高度|“生命禁区”的守护 （一位颅内巨大垂体腺瘤患者在神经外科二病区的治疗史）
2018/3/13 23:42:50马培彬，王献华 人文医苑
一家人一个家，
五千年的风和雨 ，共同担忧共欢喜，我们永远在一起， 医患才是一家亲。----题记
“生命禁区”的守护
------一位颅内巨大垂体腺瘤患者在神经外科二病区的治疗史
2018年2月14日，这一天对30岁女性患者小茹来说，是一个永远值得追忆的日子。阴历2017年的最后一天，也是2018年的情人节，大家都在为节日的到来欢天喜地，而她却在家属的搀扶下，带着严重的病痛，走进了曹县人民医院的大门，演绎了一段终生难忘的感人故事。
小茹发育不正常，这是怎么了？
1988年2月1日，带着父母的殷切期盼和美好祝愿，小茹呱呱地来到了人间。这对结婚多年没有儿女的家庭来说，小茹的降生，无疑给这个原本没有生机的家庭带来了春天般的欢快和希望。就这样，小茹一家人幸福地度过了一段时间。
随着年龄的增长，一个阴影又罩在了这个家庭之上，小茹与其他幼儿差别日益明显：身材长得矮小，智力发育低下，同龄孩子都及早的学会了走路，而她却三岁以后才勉强学会走路，还歪歪扭扭地走不稳当。
及至长大成人，小茹和同龄的孩子差异越发显著：智低、弱视、矮小，成年了还是一副娃娃脸，女性性征无发育，无月经，婚后不能生育等。特别是近2年来，患者满月脸，向心性肥胖明显，还时常出现头痛不适。
小茹这是怎么了，父母怎么也不明白，只是用心地祈祷着，一切都平平安安，顺顺利利。
小茹长肿瘤，颅内鞍区巨大肿瘤!
父母对女儿的爱在心上，怎么也不舍得让女儿这样下去，改变现状成了父母的最大心愿。患者父母带着她先后到菏泽及商丘等地多家医院就诊治疗，头痛症状时好时歹，视觉障碍却无好转，并渐渐加重。
半个月前到曹县县立医院就诊，通过一系列检查，发现颅内鞍区长有一个巨大肿瘤，由此引起一系列的内分泌功能紊乱症状，但是患者病情复杂，该院没有能力治疗。
父母闻悉后，都吓坏了，心情越发沉重了。痛定思痛，决定到曹县人民医院神经外科就诊，该院神经外科是菏泽市重点专科，并拥有菏泽市唯一一位神经外科学博士，李松博士如今忆是医院的院长了。
小茹转院，住进了曹医神经外科!
时间拨回至2月14日20:00，这时候，一些青年在过着西方的情人节，更多的人在操持新年。
知道小茹转院过来，曹县人民医院神经外科二病区科室主任高翔主任医师、护士长靳可可主管护师第一时间到达病房，带领值班医生和护士查看小茹病情：
小茹一般状况很差，因多日病痛的折磨而痛苦欲绝，血糖异常增高、甲状腺功能低下等。结合颅脑MRI检查。初步判断手术风险极高，稍有不慎就有可能出现人财两空的的局面，让这个已受饱受打击的家庭，带来不承之重或致命打击。
但是作为一家有实力有担当的三级医院的市级重点专科，医务人员们时刻不忘为人民健康服务的宗旨，知难而上，勇于承担风险，毅然决然的将患者及家属迎接进入病房，安顿好并连夜拟定下一步的诊疗计划。
手术风险极大，但一切准备就绪!
手术准备的日子是短暂而漫长的，进一步完善术前辅助检查。
患者血糖较高，首先要控制血糖达到手术标准。
管床医师马培彬多次邀请内分泌科专家，一次次调整胰岛素的用量，值班护士不厌其烦的检测血糖。终于血糖达到手术标准。
但是该肿瘤较为巨大，为侵袭型肿瘤，已经波及三脑室，视神经，颈内动脉，海绵窦及下丘脑等重要结构，手术风险异常的高。
会诊、讨论、拟定手术方案，一切准备就绪。第二天，高翔主任、马培彬主治医师等几个技术过关、经验丰富的医疗专家一起为小茹安排了手术。
手术一气呵成，术后风险令人却步!
手术的时间是漫长的，从早晨9:45到下午17:50，整整持续了8个多小时!
手术过程惊心动魄，险象环生，稍有不慎就有可能导致患者预后不良及死亡的后果，但手术一气呵成，一举成功!
术后患者复苏顺利，小茹的父母和医护人员都三郎露出了成功的喜悦!
我们预期的尿崩症如期到来，按常规给予及时治疗，效果一般，加上患者术后血糖时高时低，变化跨度非常之大，一旦出现感染，患者必死无疑，术后风险仍旧令人望而却步!
但是神经外科二病区的医护人员个个都是“拼命”，有一股永不言败的拼劲，誓将患者从死神手中夺回!
小茹陷入昏迷，一波未平又一波!
一波未平，一波又起!
术后患者逐渐出现右侧上下肢体活动较少而无力，神志由清醒，到嗜睡，再到昏睡，术后第二天早上患者昏迷了，出现了一侧瞳孔扩大脑疝!
高翔、靳可可紧急组织讨论：颅内瘤腔的出血？脑血管痉挛？脑梗死？糖尿病酮症酸中毒？低血糖？应激反应？
抑或电解质紊乱：低钠血症？高钠血症？术后远隔部位的出血？等等，能考虑到的因素一项一项的排除!
时间紧迫，不容迟疑!同时复查颅脑CT：左顶硬膜外巨大血肿，属于术后远隔部位的出血，这是颅内肿瘤切除后一种少见的并发症，终于明确诊断!
小茹急需再手术，家属绝望要放弃!
事不宜迟，迟则生变!立即向病人家属告知病情并积极准备手术治疗!
但是家属也有难言之隐：患者因为多年来到处就医求治，花光了积蓄不说，还四处欠债，再也交不起再手术费用!
无论怎么开导，父母只有在以泪洗面中，认为女儿已是彻底无望，因此坚持不再手术治疗，并已在拒绝手术知情同意书上签字!
放弃就是愚眛，任命就是无知，只有在命运面前不卑不亢，敢于做生命的主人，才能战胜它，打倒它!你失望，我期望，你气馁，我奋起!
医务人员用行动诠释不放弃不抛弃，一面给病人加大使用脱水药物，努力保持患者颅内压不至过高引起脑功能衰竭，另一方面高翔、靳可可、马培彬及其他医护人员轮番和家属沟通，能保证先进行手术治疗，所产生的费用以后慢慢还!
时间已经接近15:00，患者家属已经准备再过半小时就办出院手续回家!
家属“突然”回心转意，小茹奇迹般清醒了!
回家等于宣布死亡，高翔主任做工作，一而再，再而三，做了N遍后，终于感动家属，回心转意，同意手术!
令人欣慰的是手术比较顺利，术后患者病情向好的方向发展，医患双方都在凝神摒气中等待命运之神的宣告!
第二天患者竟然奇迹般的清醒了，父母高兴得泪流满面，医护团队喜极在泣!
这个非一般战斗力的团队，每一个成员都不敢放松，他们知道任何的疏忽，都可能造成不可逆转麻烦!
他们抖擞精神，积极的投入到了下一步的诊疗当中，会诊，定方案，下医嘱，都一丝不苟!
医务人员自发捐款，帮助申请了水滴捐
在这位患者治疗抢救的过程中，神经外科二病区的医护人员展示了决战决胜的信心和舍我其谁的勇气，监阵沉着，有条不紊。
监测血糖，记录，向医生汇报监测结果，根据医生意见调整胰岛素用量，仅血糖一项每天监测达20—30次；记录每小时尿量；观察神志瞳孔变化；测血压及体温，并认真记录，等等，每一项工作每天都重复数十次，同时还要观察护理其他患者。虽然苦是苦了点，累是累了点，他们都没有后退，真不愧患者眼中的“生命禁区”的守护神。
小茹一家家境困难，神经外科二病区的医护人员在科主任护士长的倡导下，本着自愿的原则，为患者募捐，每个人都从自己微薄收入中拿出一部分献上一份爱心；同时，积极协助患者家属申请水滴捐，解决了患者后续治疗的费用问题。
我们都是一家人，兄弟联手为亲人
了解患者这种状况后，院内多个兄弟科室也伸出了友爱的双手，展现了“和谐、奉献、创新、卓越”的医院精神和“生命至上，健康是福”的医院核心价值观。
内分泌科：无论何时邀请会诊，他们都随时响应，不厌其烦的向我们讲解相关病情及治疗方法，特别是夜晚患者血糖发生变化，我们值班医师向他们质询，他们丝毫不漏的了解情况，认真指导治疗用药。
手术室：值班人员知道患者要进行第二次手术，但患者家属资金不足，他们没有拒绝，积极向主任护士长汇报申请，同意麻醉费等其他费用暂缓，先手术保命要紧，快速拿出应急药物，争分夺秒完成手术准备，快速协助完成手术。
重症监护病房：患者病情复杂危重，变化多端，重症监护病房的专家们不顾繁忙，多次主动来病区指导治疗，研判病情发展和变化。
化验室、CT室、B超室等相关医技科室：为小茹的救治大开方便之门，拿出科室最棒的专家，为小茹进行辅助检查。
苦心人，天不负。2018年3月12日，小茹在医患双方的共同期盼下，如期康复出院。出院时小茹的父母再次泪眼婆娑，这是激动，这是感激，这是喜极：
“你们医院的医疗水平真高，你们医务人员技术真棒!你们各科室人员真好!是你们给了我女儿的第二次生命，也给了我们老两口第二次生命!不是你们，再过半小时我们就再也没有这个女儿了，你们视我们为亲人，你们就是我们的亲人，谢谢你们的救命之恩!”。(马培彬，王献华)
附患者术前及康复后图片：
附1.垂体腺瘤简述
脑垂体瘤系良性腺瘤，是鞍区最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的10%，人口发病率一般为1/10万，有的报告高达7/10万，近年来有增多趋势，特别是育龄妇女。男性略多于女性。垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。病因不清，可能诱因有：遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。
临床表现
与患者的性别，年龄，肿瘤大小和扩展方向及分泌激素的类型有关，包括以下4组症状：
1.垂体瘤分泌激素过多引起的症状和体征，常见者为肢端肥大症，库欣综合征及催乳激素瘤。
2.垂体本身受压症群，主要是垂体促激素分泌减少，一般首先影响生长激素GH，其次为促黄体素，促卵泡素，最后为促肾上腺皮质激素，促甲状腺素，少数可伴有尿崩症。
3.垂体周围组织受压症群，包括头痛，视力下降，视野缺损，下丘脑综合征和脑脊液鼻漏等。
4.垂体卒中，指垂体腺瘤和/或垂体本身梗死，坏死或出血，临床上可迅速出现压迫症状及脑膜刺激症状，垂体功能亢进的临床表现可消失或减轻，甚至出现垂体前叶功能低减。
诊断
脑垂体瘤的诊断主要根据患者的临床表现、视力视野障碍及其他神经系统所见，以及内分泌学检查和放射学检查等，MRI是目前最有价值的影像学诊断方法，典型的垂体瘤诊断不难。但在早期的垂体瘤，症状不太明显时，诊断并不容易，甚至不能发现。
治疗
开颅手术和经蝶窦手术治疗是有效的治疗方法。
附2.远隔部位血肿简述
脑肿瘤术后最主要的并发症之一是颅内血肿。术后颅内血肿通常发生在手术部位，但也可发生在术野的远隔部位。临床少见，一般发生于术后24小时内，临床上大部分发生于术后12小时内。对术后意识清醒后再度恶化或麻醉药过后(一般6小时)一般意识恢复不满意以及术后出现头痛、呕吐、瞳孔变化，尤其是瞳孔散大侧为手术的对侧者，生命体征和锥体束征有改变者，应该高度警惕。发生于手术区远隔部位的出血其发生机制尚不完全明确，可能和手术前后颅内压的改变、血管损伤、血管调节功能改变及凝血功能障碍等有关。可能为如下几点：
(1)术中短时间内放出大量脑脊液，致颅内压急剧下降，桥静脉及硬膜受到牵拉，导致血管被撕裂，形成血肿。
(2)术后颅内引流过快或术后应用大剂量的脱水剂等，使颅内压在短时间内骤然下降，引起远隔部位血管破裂出血。
(3)术前有高血压病史，术中由于采用控制性低血压，某些血管闭塞，术后血压回升，原来闭塞的血管因过度充盈而破裂出血。
(4)术后麻醉清醒后，各种刺激诱发血压急剧升高。引起脑血管破裂出血。
(5)手术中操作不轻柔、不够仔细或脑压板牵拉脑组织过久，引流静脉不注意保护，造成脑组织损伤而致术后出血。
(6)凝血功能异常、脑动脉硬化、糖尿病，可导致脑内多发出血。
(7)肿瘤术后脑血管舒缩机制障碍，血液即可从不稳定血管壁处漏出，从而形成血肿。
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