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2017/6/1 现代护理报
术后急性疼痛是围手术期患者最为担心的问题之一，直接影响患者的就医主观感受。
更为重要的是，随着加速术后康复(ERAS)理念的深入，越来越多的外科医生希望患者能够早期下床活动，从而加速其术后康复，而术后早期下床活动的前提就是患者得到足够的镇痛治疗。没有良好的镇痛，所谓的ERAS是不可能实现的。因此，规范的术后镇痛管理变得日益重要。在我们的临床实践中，发现很多患者甚至医护人员对于术后镇痛相关知识甚为欠缺，严重影响到患者术后镇痛治疗的效果。因此，我们编撰了术后镇痛医教、患教手册(详情见本期两篇内容)，希望抛砖引玉，使术后镇痛治疗管理科学化、正规化。
术后疼痛对于患者的影响是什么？
术后疼痛是一种急性疼痛，会引起机体一系列强烈的应激反应，从而影响术后康复。疼痛抑制患者呼吸动度，导致缺氧和二氧化碳蓄积；使患者血压升高、心率增快、心肌耗氧量增加；疼痛还可抑制胃肠道蠕动，导致肠麻痹或尿潴留；增加血小板功能促进血栓形成；抑制免疫系统功能，降低患者抵抗力；使患者出现恐惧感、焦虑、失眠等，从而引起抑郁等精神疾病。总之，术后急性疼痛可以明显减缓患者术后康复速度，并增加医患矛盾[1, 2]。
目前国内外术后镇痛现状如何？
2014年美国调查显示，86%住院患者经历过术后疼痛，且76%患者的疼痛程度为中、重度。更为严重的是，74%的患者在出院后仍然被中、重度疼痛所困扰[3]。国内学者[4]调查了北京1131例骨科手术患者，发现86.5%的患者发生术后中、重度疼痛。另一项研究[5]调查了广东省12家医院5468例各类手术患者，术后第一天中、重度静息痛发生率为11.4%~42%，而中、重度活动痛发生率则高达34.2%~72.3%。以上调查结果提示，无论是国内外，术后镇痛现状不容乐观。
什么原因导致术后镇痛做得不够好？
主要是医护人员和公众对于术后疼痛的重视不够，以及镇痛管理欠缺所导致的。研究发现[6]，超过50%的医护人员未掌握术后疼痛治疗知识，提示医护人员疼痛教育缺乏，患者术后疼痛评估不足。在患者方面，有调查显示[4]，78.4%的患者认为手术后会出现疼痛，说明大多数患者仍然受传统错误观念影响，认为“术后疼痛是正常现象”。此外，目前所倡导的多模式镇痛需要不同科室通力合作，管理不易，这也导致了术后镇痛现状较差[7]。
我们可以做到手术后无痛吗？
作为医护人员，我们首先需明确目前医疗水平完全可以做到术后无痛，甚至整个围手术期舒适化医疗。这也是未来医学发展方向，即更加重视患者的人文关怀和改善就诊过程体验。其次，我们需要了解，现有的镇痛技术和药物可以完全做到术后无痛，而不会明显增加患者的风险。
目前常用的术后镇痛技术有哪些？
目前所倡导的疼痛治疗原则为多模式镇痛(MMA)[8]。常用的技术有伤口局部浸润麻醉、神经阻滞、硬膜外镇痛、全身给药镇痛等。依据给药方式不同，全身给药镇痛又可以分为皮肤给药、皮下持续给药、黏膜给药、口服给药、静脉注射给药等等。对于术后急性疼痛，目前临床上最为常用的是静脉注射给药，尤其是静脉患者自控镇痛(Patient-Controlled Intravenous Analgesia, PCIA)。同时区域阻滞技术的应用也越来越广泛。
PCIA常用的设备和药物有哪些？
用于PCIA的设备有两种：机械泵和电子泵。机械泵有背景剂量输注，而速度无法调节，但可以按需给药。电子泵可以根据需要设置输注速度，甚至可以实现无背景剂量输注，同样能按需给药。因此，电子泵是更为合理的PCIA方法。目前国内配置PCIA的主要镇痛药物仍然为阿片类药物，包括芬太尼、舒芬太尼、吗啡、羟考酮、布托啡诺、地佐辛等。有些麻醉医生还会在镇痛泵中加入非类固醇类抗炎药(NSAID)、5-羟色胺受体阻滞剂、糖皮质激素等。
如何对患者的疼痛程度进行评估？
由于疼痛是一种很主观的感受，目前临床上有四种常用的疼痛评估方法。①数字分级法(NRS)，使用《疼痛程度数字评估量表》(图1)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0~10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为轻度疼痛(1~3)、中度疼痛(4~6)、重度疼痛(7~10)。②面部表情评分法(FPS)：根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》(图2)进行疼痛评估，适用于表达困难的患者、儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。③主诉疼痛程度分级法(VRS)，根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。轻度疼痛为有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；中度疼痛为疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度疼痛为疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰。④视觉模拟评分(VAS)，划一长线(一般长为10厘米，图3)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。通过测量交叉线至无痛点长度反映患者疼痛程度。轻度疼痛(1~3厘米)，中度疼痛(4~6厘米)，重度疼痛(7~10厘米)。
有背景剂量和无背景剂量PCIA哪个更好？
两种方式均可以达到有效的术后镇痛。然而最新的研究表明，有背景剂量PCIA可能会增加成年患者呼吸抑制的发生率，因此2016美国术后镇痛管理指南推荐使用无背景剂量的PCIA[9]。值得注意的是，这一结论是在使用吗啡作为PCIA镇痛药物的前提下基于循证医学的证据得出的，对于国内目前广泛使用的芬太尼、舒芬太尼是否应该进行无背景剂量PCIA还尚未有统一的认识。吗啡和羟考酮这类中长效镇痛药，推荐在无背景剂量PCIA中使用。
负荷剂量、背景剂量、加强剂量以及锁定时间是指什么？
负荷剂量是指PCIA开始时首次用药的剂量。其目的是让患者迅速达到衔接镇痛所需的最小有效药物浓度，使患者快速消除疼痛。负荷剂量=最小有效镇痛浓度×初始分布容积，如羟考酮注射液成人负荷剂量一般为(0.07~0.15)mg/kg。背景剂量是指患者在使用PCIA过程中，镇痛泵按照一定速度缓慢向血管中注入镇痛药物的剂量，其目的是维持相对稳定的血药浓度，减少指令用药的次数。理论上PCIA的最小背景剂量=药物总体清除率×药物最低有效镇痛浓度。2016美国术后镇痛管理指南推荐无阿片类药物耐受患者可采用无背景剂量的PCIA，即背景剂量为零[9]。加强剂量又称为单次给药剂量(bolus)，是指患者疼痛未消除或疼痛复发时追加的药物剂量，其目的是维持一定的血药浓度，又不产生过度镇静。Bolus是PCIA克服镇痛药物个体差异的主要手段，bolus每次增加血药浓度为bolus剂量除以药物初始分布容积。以羟考酮注射液为例，PCIA每次bolus剂量通常为2 mg。锁定时间是指PCIA装置两次bolus的间隔时间。锁定时间由药物的达峰时间决定，其目的是防止前次单次剂量尚未起效患者再次给药，预防药物过量，以羟考酮为例其锁定时间为5分钟。
机械泵的锁定时间通常是15分钟，这是由其物理特性决定的，无法改变。电子泵的锁定时间完全由麻醉医生设置。如前所述，锁定时间一般由麻醉药物的起效时间和达峰时间决定(详见表1)[10、11]。药物起效和达峰时间越短，锁定时间越短。
镇痛泵已经提前由麻醉医生设置好，按压一次给药按钮，镇痛泵就立即给患者注射一次bolus。患者可以按照图4所示流程进行操作。在患者使用PCIA的过程中，首先要让患者建立起术后无痛的正确概念；其次要告知家属镇痛泵的正确使用方法，包括如何进行镇痛评分，如何按压给药，常见副作用；第三要告知患者或家属主管麻醉医生联系方式，以及出现何种并发症时应该联系医护人员；最后要告知患者及家属妥善放置镇痛泵。
疼痛达到什么程度需要镇痛治疗？术后镇痛治疗应该持续多久？
当疼痛评估分数大于等于4分(NRS、FPS、VAS)，或者达到中度及重度疼痛(VRS)时，需要镇痛治疗或者患者按压给药按钮进行加强镇痛治疗。一般情况下，PCIA的使用时间为48小时。这是由于患者术后疼痛大多数集中在手术后48小时内。麻醉医生也可以根据患者的需求进行个性化调整，延长或缩短使用时间。
内脏痛的特点是什么？如何针对内脏痛选择镇痛药物？
内脏痛是区别于一般躯体疼痛的胸腔或腹腔内脏器官来源的疼痛的现象，是临床上一种非常常见的症状。内脏痛对机械牵拉、脏器缺血或痉挛、炎症等刺激较为敏感。疼痛缓慢且定位不清楚，常伴有牵涉痛，情绪反应或防御反应[12]。作用于κ受体的阿片类药物可以有效缓解内脏痛[13]。因此在进行术后镇痛时，理想的药物应该具有μ受体和κ受体双重激动作用，这样可以同时有效缓解切口痛和内脏痛。表2中[14、15]列出了常用阿片类药物的作用受体，可以看出羟考酮是一种对μ受体和κ受体具有强效双重激动作用的代表药物。
最常见的副作用是恶心呕吐，尤其以女性患者常见。目前防治恶心呕吐的一线药物是5-羟色胺受体阻滞剂和糖皮质激素等。如果二者使用无效，则可以使用氟哌利多[16]。若患者的恶心呕吐十分严重，应该联系主管麻醉医生进行处理，必要时可以停用镇痛泵。最严重的副作用是呼吸抑制，患者首先表现为过度镇静，出现长时间嗜睡、针尖样瞳孔、呼吸频率降低、血氧饱和度下降，严重时出现呼吸遗忘。出现上述情况时，应立刻停用镇痛泵并联系主管麻醉医生。同时唤醒患者并给予吸氧，必要时可以人工辅助通气以及拮抗药物如纳美芬。其他可能出现的副作用还有皮肤瘙痒、欣快感等，一般无需特殊处理。
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来源：中国医学论坛报
作者：西安交通大学第二附属医院
李思远 吕建瑞 薛荣亮
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