记一例无菌包失效日期打印错误案例
2017/6/15 现代护理报

    

     每天清晨，医院消毒供应中心下收人员都会将污染的器械包(以下简称“包包”)从各科室收回。这些“包包”布满细菌、病毒，有时还会伴有血液和组织，甚至还有刀片、针头等锐器。

     这时清洗人员全副武装，对器械包进行拆卸、清点、核查、分类，它们被整齐地排放在清洗架上进行清洗及消毒。器械班人员对“包包”组装后，给它们依次进行双层包装；灭菌人员给它们贴上了包外化学指示标签。经过灭菌后，这些“包包”被存放在无菌物品存放区，无菌室发放人员每天都会检查它们是否过期。

     这些“包包”就如待出嫁的少女，等待有一天，有人将它们领走，在短暂的三个月的生命历程中，他们将完成终身大事——挽救生命。

     一天晚上，夜班人员发现2016年3月31日灭菌后的“包包”，生命的终点被打印为2016年6月31日，这些“包包”的生命终点被定格在不存在的一天里。4月6日，在那个阳光灿烂的早晨，消毒供应中心人员与下送的科室联系，将没有使用的“包包”召回重新处理，并补发合格的“包包”，可是有些“包包”早已完成了“终身大事”。

     原因追溯

     1查对制度不严：灭菌员在调日期之前没有认真查看日历，在调好标签后没有进行二人查对，卸载人员、发放人员、下送人员、临床护士在接收器械包的每个环节没有完全按照规定执行查对制度；2.工作流程不完善：灭菌班未对照日历调失效日期；3质控检查不够:护士长及质控小组检查的时机和频率，未将灭菌包的失效日期正确列入检查表单；4知识宣教欠缺：临床护士缺乏灭菌包有效性识别的相关知识。

     整改措施

     经过这件事以后，护士长对查对制度、工作流程、操作规程等进行了完善、细化，并对全科人员进行了培训。护士长在早交班时强调，以后要严格执行灭菌前、后，储存、发放、下送时都要对消毒包的信息进行二人查对；灭菌员和查对者两人必须要对照日历调换消毒包的有效期；护士长和质控小组在容易出错的月初和月末加大检查力度。与此同时，下送人员要提醒科室交接护士对器械包进行有效性检查，并为临床护士制作有效性识别宣教卡。消毒供应中心还准备专门为器械包安装信息追溯系统，只需扫描器械包上的二维码，所有的信息包括有效期都由电脑处理，而且器械包的行踪都被会追溯，自此，器械包管理形成了一个完美的闭合环。

     点评

     经过整改，在之后一年多的时间里，器械包的失效期再也没有出现过错误，类似的事件也没有再发生过。从这件事，我们可以看出，为使器械包在短暂的生命周期中顺利完成终身大事，平日里，消毒供应中心的工作人员一定要细心又细心!

     来源：现代护理报微信号(ID：xdhlbs)

     作者：赵小丽 靳寸朵

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