护士若真有时间多点执业，医院肯放吗？
2017/7/31 现代护理报
护士现身说法：三班制、四班制护士真的有时间多点执业，但医院或许会以此为由降低其薪酬标准。
8月1日开始，北京市医疗机构护士的《护士执业证书》执业地点栏将从“某某医院”变更为“北京市”。从此，护士被彻底松绑，可以在北京市任何一家医疗卫生机构多点执业了。
“真正体现护士自身价值的发展时机终于到了”“终于可以光明正大地多挣点钱了”“可是我们本职工作已经很累了，哪还有时间多点执业”......一个让护士们喜忧参半的政策，在陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才看来，“形式上的意义大于实际上的意义。”
“北京护士区域注册新政为全国护士注册制度，乃至全国医改鸣起了号角。”天津市第一医院感染控制护士马嘉睿认为，与美国等国家相比，北京护士多点执业政策终于跟上国际步伐。悲喜同在，在看到政策积极意义的同时，马嘉睿清醒地意识到，护士执业水平尚未同质化、护士薪酬制度尚未符合行业特点等一道道屏蔽门，将一批欲走出医院的护士拦在了门内。
是什么将护士拦在门内？
近日，北京市卫计委印发《关于实施护士区域注册的通知》，自2017年8月1日起，在北京市实施护士区域注册。据北京市卫计委介绍，这一新政有助于人才流动，加快优质护理资源下沉；促进基层护理与医疗协同发展；弥补目前社区开展居家护理存在的不足；将护理服务从机构延伸至社区、家庭。
但如同放开医生多点执业时产生的争论一样，北京护士多点执业新政并没有令多数人“喜出望外”。行业观察家与护士行业群体在看到多点执业带来机遇的同时，还清醒地认识到，还有一道道屏蔽门挡在前面。
徐毓才认为，护士多点执业首先需要突破第一道屏蔽门——护士是否有足够的勇气走出来。公立医院内已经熟练掌握护理技能的护士们大多是有编制的，他们最为看重的编制关系、职称评聘、职业发展都被局限在公立医院内。徐毓才强调，由于护士在医院内普遍缺乏话语权，要想走出来，需要更彻底的“破釜沉舟”。
护士多点执业新政不被看好的另一大关键性因素是，与医生相比，护士的工作时间更长，没有多余的时间出来多点执业。“如果谁家有一个护士，全家恨不得都要围着他/她转呢!”徐毓才以打趣的口吻说明，护士工作时间机制已经成为阻碍其多点执业的绊脚石。
“其实，四班制或者三班制的护士工作时间已经没有那么长了，尤其是病房护士，完全有时间出来多点执业。”马嘉睿告诉健康界，以三班制护士为例，当其在第一执业机构值完班之后，完全可以再去另一家医院值个中班或者晚班。“与医生相比，护士的工作强度与工作压力也没有那么大。”
据健康界了解，现在，大多数医院已经成立了护理部，对护士进行垂直管理。正是由于这一制度的实施，原本已经结束本科室工作之后，护士还有可能被派到别的科室帮忙。当然，医院会给其相应的补贴。鉴于此，护士在本机构内部已经可以进行“多点执业”了，到别的机构执业的动力就略显不足。
本来，允许护士多点执业的考虑之一，也是希望有能力的护士能够获得更多的报酬。但现实似乎并非如此。据马嘉睿告诉健康界，医生多点执业，其在原单位的薪酬待遇会受到影响。“医院会按照相应比例扣除医生的部分工资。”马嘉睿认为，护士多点执业之后，其薪酬待遇有可能也会受到影响。
在徐毓才看来，影响护士薪酬的另一个要素是，现行的薪酬制度难以保证护士多点执业的薪资水平。由于医疗服务价格调整尚未完成，基层医疗机构的医疗服务价格调整幅度更小，导致基层医疗机构没有足够的经费给护士发工资。徐毓才认为，如果护士在第一执业机构的薪酬足够高，根本就不用出来。
除了上述原因，业内认为阻碍新政落地的另一因素是，我国目前护士数量已经严重不足，各家医院的护士普遍难以满足需求。据国家卫计委公布数据显示，截至2015年底，我国注册护士数为2.37人/千人口，距离2020年的3.14人/千人口目标还有一段距离。
冲破屏蔽门还需哪些武器？
尽管护士多点执业还存在很多问题亟待破局，但国家鼓励护士多点执业的决心已足够明显。针对业界及护士群体反映的影响多点执业的诸多难题，国家在相关政策中正在一步步解决。
马嘉睿认为，护士多点执业时机未到的原因是，同一区域内的护士执业水准尚未实现同质化，操作技能难以达到标准化。对此，国家卫计委于2016年印发《新入职护士培训大纲》，要求各医疗机构对新入职护士开展规范化培训，并对培训内容与考核方式进行了统一规定。
目前，医疗机构还无法做到将护士执业准入与规范化培训相关联。据悉，上海部分医疗机构及四川大学华西医院已经实现了这一要求，护士经过统一的规范化培训之后，方可上岗。“但也会出现一些问题，例如培训时间比较长，很多护士难以坚持下来。”马嘉睿补充道。
一般而言，多点执业反对者通常会认为，如果护士在多家医疗机构身兼数职，医疗质量安全难以得到保障。北京市在文件中也明确表示，护士多点执业首先需要确保医疗质量安全。“但真的难以做到万无一失。”马嘉睿强调，与医生相比，护士执业风险一点都不少。
对此，北京市卫计委表示，护士如果在多点执业过程中发生护理不良事件或纠纷的，由发生不良事件或纠纷的所在医疗卫生机构按照相关规定处理。“之前，护士是有医疗责任险的，但护士个人缴纳的费用比医生低一些，其保障也相对少一些。”马嘉睿告诉健康界，现在合同制的护士普遍没有医疗责任险。
蝴蝶效应席卷了谁？
根据北京市卫计委的介绍，允许护士多点执业的一个终极目标是希望解决护理资源不足、不均衡难题。因此，北京市鼓励二、三级医院护士到基层医疗机构、医养结合机构、社会办医疗机构执业，为出院患者、慢病患者、老年人等提供延续护理、长期护理、居家护理等紧缺护理服务。
对于基层医疗机构而言，近期，北京市印发《家庭医生签约服务实施意见》，对护理人员从数量与质量上提出了更高的要求。在徐毓才看来，正是因为北京将大力发展家庭医生签约服务，才适时提出了允许护士多点执业的新政，以期在短时间内充实基层护士数量。
但在徐毓才看来，多点执业并不能从根源上解决基层护理人员不足的现状。他建议，有能力的护士可以走出来，到基层组建护理站，这是一个可行之策。
针对徐毓才的建议，其实北京市已经动起来了。今年2月，北京市民政局领导就曾在一次会议上透露，北京市计划建立引入社会资本的社区护理站。
护士人员不足更是民营医院面临的通病。北京市此番实施护士多点执业的另一个目的是，希望能够通过人才流动充实社会办医疗机构护理队伍。“短期内，护士不会大量涌向民营医院的。”马嘉睿认为，很多护士非常看重公立医院规范化的培训体系与技能培训。
此外，近年来，国家鼓励护士提供上门服务的趋势愈加明显。而北京市卫计委同样将多点执业当作将护理深入家庭的重要途径。2017年4月，北京市公布了“护士上门服务”的价格标准。据悉，这在此前的医疗服务价格调整项目表中从未涉及。根据规定，主管护师上门服务费为20元/次，护师、护士为10元/次。
在徐毓才与马嘉睿看来，护士多点执业除了将对基层医疗卫生机构、民营医疗机构带来利好之外，还将催生诸多新生业态。“正如医生走出体制成立医生集团一样，护士也可以走出来组建护士集团。”徐毓才表示，未来，护士集团或许可以作为一种新生业态充实护理力量。
“护士集团出现之后，也将以一种商业运作模式运转。”马嘉睿补充道。
无论是叫好不叫座，还是叫座不叫好，再过一个星期，护士多点执业时代就到来了。在马嘉睿看来，尽管护士多点执业不是解决护士数量不足、质量不高的唯一途径，但可以预见，护士多点执业将成为其中的一条重要途径。
来源：健康界 作者：郝兰兰
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评论：放开护士多点执业，困难在哪里?
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