没加药的液体送到了病房，怎么办？
2017/10/24 现代护理报

    

     来源：“现代护理报”微信号(ID：xdhlbs)作者：刘转巧

     导读

     早上交班时，工人师傅将配制好的肝素封管液送到了病房，小丽接过来正欲做标记，突然“呀”了一声：“液体上贴了标签，说明是配过了，可两个加药口却完好无缺，这药怎么加进去的？”

     “这一看就是没有加药。”几个人异口同声地说。护士长查看后也认为不像是加过药的，遂将该事件上报。

     分析：

     静配中心通常在前一天下午将第二天的治疗条打好，两人核对无误后贴到液体瓶上；次日，配药护士再次核对后加药；加过药的液体由另一名护士核对后打包，然后由工人送至用药科室。从过程看，这袋液体也是经过重重关卡才来到病房的。那么它是怎么逃过一关又一关，安全到达临床科室呢？经过调查还原了事情的真相。当日配药护士正在加药，同事喊她核对医嘱，她便将未加药的液体放下。几分钟后另一名护士过来帮忙，以为加过药了，就顺手放在配好的位置。打包护士以为她们已核对过了，便直接包装。工人师傅只负责送药，没有对液体查对的义务。于是，该药便堂而皇之到了科室。幸亏，接药护士进行了核对，发现了问题，否则，后果堪忧。

     三查八对制度是在实践中总结出来的，要求无条件地执行。所有不良事件的发生，均和没有按制度执行有关。该事件中，只要每名护士认真查对，问题就不可能出现。出现问题的原因是所有经手人都是想当然，穿心效应的结果就是出现了失误。

     正如 “墨菲定律所说：“：如果有两种或两种以上的方式去做某件事情，而其中一种选择方式将导致灾难，则必定有人会做出这种选择。”这是一种心理学效应。容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。而且我们解决问题的手段越高明，面临的麻烦就越严重。所以，我们在事前应该尽可能想得周到、全面一些。说到底就是严格执行规章制度，一丝一毫的侥幸心理就有可能酿成大祸。

     护士群体可分为三类：有的人没有人督促就能严格执行规章制度；有的人需要督促才能执行；有的人无论再怎么督促也不能较好的执行。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 唯有自律，方可保证安全。那么该如何提高执行制度的依从性，让不自律的人变得自律呢？

     措施：

     1、制定工作标准，有标准的工作流程，要求每个人执行流程时不流于形式，不偷工减料，用完善的规章制度来规范每个护士的行为。工作中，如需中途中断正在进行的工作，要向他人交待清楚后方可离开。

     2、每日进行工作量评估，合理安排人力资源。找个自律的人带着做，也就是借助于榜样的力量。但凡是人都有自尊心，也有攀比心理。正所谓“近朱者赤，近墨者黑。“管理者要知人善任，认清科室每个护士的特点，将人员进行优化组合，比如目前较为流行的弹性排班、双班制。由一个责任心强、技术全面的护士带领一个相对较弱的护士，达到互补的目的。

     3、成立质控小组，对各环节进行督导。比如建立质量检查小组。人本身都是有惰性的，能省一事是一事是多数人的天性，如果没有人检查，有人则能偷懒就偷懒，遇到节假日或夜班，能不进行的工作就不进行，该做的工作也简化流程。

     4、进行质量分析，对存在的问题进行追踪观察和整改，做到持续改进。

     5、加强知信行培训，提高员工依从性。

     护理工作是一个连续的过程，需要每个参与人员严格按照规章制度进行，忽视任何一个环节就有可能酿成大错。当一天的工作结束，反问一下，今天，我有那些方面做得好，那些方面做得不好，要怎么改变，长此以往，工作想不提升都难。

     -THE END-

    

    

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