皮试阴性，输液竟然过敏！我真的搞不懂头孢菌素要皮试吗？
2017/11/21 现代护理报
来源：医学界呼吸频道作者：李达仕
导读
头孢菌素究竟是否需要皮试？
近日，一则《皮试显示阴性，输液还是过敏》的新闻引发了众多关注：
我们都知道，在注射青霉素前，要进行皮试实验，而注射头孢类药物时，也有的医院要求进行皮试以保证安全。视频中的小吴姑娘就在注射头孢前进行了皮试，但令她万万没想到的是，尽管皮试阴性，但输液过程中仍然出现了严重的过敏反应，这究竟是哪里出现了问题呢？
头孢菌素属于β-内酰胺类抗菌药物，通过与细菌内膜上青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的合成，从而起杀菌作用。
自20世纪70年代以来，由于头孢菌素具有抗菌谱广、抗菌作用强、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点，已成为广泛应用于临床抗感染治疗的一类重要抗菌药物。
但随着该类药物的广泛应用,其不良反应的报道日益增多，甚至是过敏性休克导致死亡的病例报道，而头抱菌素类抗生素在使用前是否应进行皮试在医药界长期以来始终存在着争议。
我国目前头孢菌素皮试现状如何？
由于药政管理部门尚未制订头孢菌素类药是否需要皮试、用什么药物皮试、如何皮试的行业规定，未形成统一要求及标准，加之药品说明书及其他理论依据存在差异表述，直接导致国内头孢菌素类药皮试现状呈现多样性且缺乏安全性。
主要存在以下几种情况[1]:
头孢菌素类药物不予皮试
认为头孢菌素过敏反应发生率非常小，且以皮疹局多，而皮试阳性与否并不能预测过敏反应的发生，因此原则上不予以皮试。
以青霉素皮试液代替头孢菌素皮试
认为青霉素与头孢菌素有交叉过敏反应，故以青霉素皮试液代替头孢菌素皮试。凡青霉素皮试阳性者，原则上不用头孢菌素，若过去仅有过敏皮疹而病情又确实需要应用头孢菌素者，可进一步做头孢菌素皮试。
统一采用一种头孢菌素配制皮试液
认为头孢菌素之间有交叉过敏反应，以一种头孢菌素皮试液替代所有头孢菌素皮试，皮试阳性者不予使用。
采用头孢菌素原液皮试
用拟采用的头孢菌素配制皮试液，皮试阳性者不予使用。
整体来说对头抱类药物的皮试状况较为混乱，另外皮试液的浓度、注入剂量、皮试液溶媒的选用不当、消毒液尚未完全挥发即予穿刺使消毒液随针眼渗入皮内等均是目前皮试过程中存在的问题。
彭建梅等[2]调查了7所大型医院和33所乡镇医院,在7所大型医院中，其中2所医院注射前要求做皮试过敏试验，其余5所大型医院均无皮试要求，无一乡镇医院要求做皮试。
头孢菌类药物皮试是否有理论依据？
药物的变态反应(过敏反应) 是一类与药物药理作用无关的反应,具有不可预测性。
正因为如此, 判断一个患者是否对某个药物过敏, 最经典有效的办法是用少量稀释的原药液进行皮肤试验, 从注射处皮肤反应的状况确定患者是否对某药物过敏, 如青霉素用药前的皮试。
由于头抱菌素类抗生素与青霉素类抗生素的分子中均有决定其抗菌活性的β-内酞胺环, 故两类统称β一内酞胺类抗生素。
青霉素在体内外, 尤其在溶液中, 由于β-内酞胺环的不稳定,可水解或酶解产生青霉烯酸、青霉噻唑酸等半抗原物质, 与组织内蛋白结合后, 形成致敏原, 这是青霉素类抗生素产生过敏反应的物质基础。
而头孢菌素类抗生素亦有β-内酞胺环, 同样在体内外, 尤其在溶液中, 也必然会存在因β-内酞胺环不稳定, 产生青霉烯酸、青霉噻唑酸, 并进而与组织蛋白结合形成致敏原的问题[3]。
由于这样的推理和认识, 是头孢菌素类抗生素问世后, 临床应用前必须进行皮试、并以青霉素皮试结果作为判断是否可应用头抱菌素类抗生素的依据。
而之后的临床实践, 人们又逐渐发现青霉素皮试阳性, 即青霉素过敏的病人,对头抱菌素类抗生素不一定都产生过敏反应。越来越多的实验观察表明, 头抱菌素类抗生素与青霉素之间仅部分发生交叉过敏反应。
文献报道对青霉素过敏者仅有约5%-10%对头孢菌素类抗生素过敏[4]。从结构决定性质的角度来分析,由于6-APA 与7-ACA母核方面及取代基方面的不同、β-内酞胺环稳定性方面的差异[5]，使青霉素类与头抱菌素类抗生素相比较,在产生过敏反应方面, 仅是发生率的高低和反应轻重的差异, 而没有本质的不同。
与此同时有文献对使用头抱菌素类药物产生过敏性休克潜伏时间进行统计,结果显示休克发生于用药后1h内者几乎是用药后超过1h者的3倍，说明头抱菌素类药物引发的过敏性休克病例大多数(73.33%)与免疫球蛋白IgE相关。
我们知道皮试能够检验出与变态反应原密切相关的特异性IgE抗体,所以用药前行皮试可避免大多数由IgE介导的过敏性休克情况的发生。[6]
因此就现有的医学水平,从用药安全考虑,人们仍有理由坚持在应用头抱菌素类抗生素前进行皮试的做法。
头孢皮试结果是否有临床价值？
不良反应概率低
头孢类药物已有长达20余年的临床应用史, 发生过敏性休克这样严重的药物不良反应，概率仅为0.0001%～0.1%[7], 并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。
因此，美国和大部分欧州国家没有要求使用头孢类抗生素前要进行皮试。日本在2004年就删除了头孢类抗生素说明书中进行皮试的建议[8]。
《中国药典》作为我国的药品法典，其临床参考价值列第一位，这是毋庸置疑的,药品说明书由于所具有的药品技术资料及法律地位排第二位，这众所周知。
2010年版《中国药典·临床用药须知》明确指出：应用头孢菌素类药无需皮试，但要求在“应用本品前须详细询问患者先前是否有对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史”。
《新编药物学》第15版对头孢菌素类药物产品说明书也仅仅注明“对青霉素过敏者慎用，对头孢菌素有过敏反应者禁用”，对头孢类药物皮试不做常规规定，但指出产品说明书中有规定使用前必须经过皮试的应按照说明书执行。
2009年6月，在“头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛”上，与会专家达成共识：如果药品说明书中明文规定使用某药前需要做皮试的，则必须做；未明确规定的，则需根据患者是否为过敏性体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮试。
诸多混杂因素造成结果偏差严重
影响头抱菌素类抗生素皮试结果的因素众多，存在着假阳性、假阴性的可能。
有文献报道头孢菌素的总体皮试阳性率为5.81%[9]，显著高于青霉素，这个结果有异与国内孙珊梅等研究结论[10]，但与Yoon等[11]所做的一项前瞻性研究结果相近。
最近研究发现患者性别、年龄和住院科室为影响皮试结果的独立危险因素[9]：
(1)年龄因素: 与青年组比较,18岁以病人的皮试阳性率与19-44岁的青年组相比无显著性差异,但是45-64岁的中年组、65-79岁老年组及年齡大于80岁的高龄老人组皮试阳性率都较青年组明显下降,且偏回归系数随着年龄的加大而升高。
Barbee等[12]的研究也发现,皮试阳性的发生率在50岁以后开始下降。Geng等[13]研究得出类似结论,年龄每增加一岁,皮试阴性的概率可降低4%。
值得一提的是,Song等[14]曾报道,尽管老年人对组胺皮试的反应性在下降,但对过敏原实验的反应性却没有明显下降,提示老年人的皮试存在假阴性的可能。
(2)性别因素:该研究发现男性皮试阳性率较女性下降17.8%,早在2007年Park等就研究发现：女性患者的青霉素皮试阳性率为男性患者的3倍以上[15]，这可能与女性皮肤比较细嫩,对皮试的药液较为敏感相关。
因此,女性患者的皮试结果同样存在假阳性的可能。
(3)出院科室:在该研究中,内科系统者的皮试阳性率比外科系统下降38.4%。内科系统的患者疾病相对复杂,往往有较多的合并用药,这些可导致假阴性结果的发生。
Geng等[13]的文章中亦提到,入住ICU是患者的皮试阴性率显著升高的危险因素,且独立于年龄因素,其研究结果同时发现,服用抗组胺药、糖皮质激素和抗抑郁药的患者,皮试的阴性率显著升高。
头孢皮试结果不但受上述因素影响，还与药物本身的结构特性、患者自身的过敏性体质、药品生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少等因素密切有关[16]。
因此皮试结果被众多因素所影响。Yoon等[11]的前瞻性研究评估了头孢类药物皮试对过敏反应的预测价值,他们给皮试阳性的患者仍然给予引起皮试阳性的同一种头孢菌素或不同头孢菌素,但均无过敏反应。而4男例发生急性过敏反应的患者都是皮试阴性的患者。
因此,其得出结论,头孢皮试阳性预测过敏发生的能力为零。实际上国内越来越多的学者对头孢类药物皮试的预测价值和必要性提出质疑[17]。综上所述，头孢皮试结果的临床指导价值有待商榷。
如出现过敏性休克如何抢救？
1
立即停止用过敏药物，去枕平卧、吸痰、吸氧、迅速建立2条静脉通道，并行心电监护。
2
立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5～1.0 ml，静脉通道建立后则静脉滴注，必要时5～10 min重复1次。
3
肾上腺皮质激素的应用：静脉注射地塞米松10～20 mg或氢化可的松300～500 mg加入5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。
4
应用抗组胺类药物：肌内注射盐酸异丙嗪25～50 mg或苯海拉明20～40 mg。
5
经上述处理后病情仍不好转，血压仍不回升时，需补充血容量，可用平衡盐液或低分子右旋糖酐或血浆等，先输500～1000ml，不宜过量。经上述处理，血压仍低者，予多巴胺40～80 mg、间羟胺20 mg加入上液静脉滴注。
6
纠正酸中毒：应用碳酸氢钠，剂量按病情调整。
7
呼吸抑制时，肌内或静脉应用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂。
8
急性喉头水肿窒息或呼吸衰竭时行气管切开术；心脏骤停时立即行胸外心脏按压术；在抢救的同时，应密切观察体温、呼吸、脉搏、血压、尿量、心电图等病情变化，并及时记录，根据病情变化随时采取相应的抢救措施
在此，也呼吁卫生行政管理部门会同有关专家拟订类似于青霉素皮试的规定,通过药物学著作、药典等专业文献或法定标准对头孢菌素类药物是否需要皮试、该如何皮试、用什么药物皮试等问题制定具体的有法律效应的皮试指引,改变目前这种混乱状态,以保证临床的用药安全。
参考文献：
【1】 张永信,朱利平.关于头孢菌素类药物皮试问题的探讨.世界临床药物,2004,25(5):297-298.
【2】 彭建梅,王磊.头孢菌素类过敏实验的必要性探讨[J].西北药学杂志,2004,15(2):94.
【3】 王瑞,李纳新,董敬远.386例头孢菌素类药物不良反应文献分析.药物不良反应杂志,2001,3(4):226.
【4】 邓泉珍.头孢菌类抗菌素皮试现状[J].医学理论与实践,2012,25(22):2764-2765
【5】 孙冉.头孢菌素类药物皮试亟待规范化[J].中国现代药物应用,2013,7(03):125-126
【6】 陈勇彬,赵锦,姚国仙,张燕.头孢菌素类药物皮试意义探讨[J].中国临床新医学,2012,5(09):861-863.
【7】 Pichichero E. A review of evidence supporting the American Academy of pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients [J].Pediatrics,2005,15(4):1048-1057.
【8】 郑波.客观对待头孢菌素类抗生素的皮试[J].中华内科杂志,2014,53(6):435-436.
【9】 金海英,沈爱国,叶宗敏,等.20806例头孢类药物皮试影响因素的logistic回归分析[J].中国医院药学杂志,2017,37(03):278-282.
【10】 孙珊梅，孟凡慧.口服头孢类和青霉素类抗生素后皮试阳性的相关性分析[J].中华现代护理杂志,2009,15(13):1231-1232.
【11】 Yoon SY,Park SY,Kim S,et al.Validation of the cephalosporin intradermal skin test for
-THE END-
现代护理报
中国护理第一报 最权威护理公众号
投稿邮箱：xdhlbwx@126.com
护士维权热线：0311-67562434
http://weixin.100md.com
返回 现代护理报 返回首页 返回百拇医药