住院患者请假外出，你怎么办？
2018/9/12 9:00:00 现代护理报
来源：中国护理管理
导读
那面对这样的难题，我们到底应该怎样做呢？
患者术后擅自离院回家死亡 医院被判赔17余万元
近日，衡阳祁东县法院审结了一起因患者术后擅自离院外宿死亡引发的医疗事故纠纷案件。祁东县法院判决被告祁东县某医院承担次要责任，赔偿死者亲属十七万余元。
该案中患者黄某某系退休医务工作者，2016年7月15日，因胸痛进入祁东县某医院心内科治疗。同月19日，经黄某某亲属同意，被告邀请市某医院主任级医生，在被告医护人员的配合下对患者实施了心脏冠脉造影和冠脉支架植入手术。同月22日下午，黄某某在未办理出院手续也未向被告医护人员报告的情形下离开医院回到家中住宿。次日凌晨6时许，黄某某因病情发生严重变化由家属呼叫120急救，在送往医院后经检查确定死亡。
法院审理后认为，黄某某作为医务工作者，在住院期间擅自外宿，导致事发，本身具有不可推卸的责任。被告祁东县某医院作为医方在术后应密切观察患者病情变化，然被告对患者自行外宿未予查询和阻止，其诊疗过程中显然未尽到高度注意义务，以致患者得不到及时救治而不幸身亡，被告的过失行为与黄某某的死亡存在一定程序的因果关系。结合鉴定意见，酌定被告祁东县某医院就其医疗过失行为造成原告的直接经济损失承担30%的赔偿责任，遂作出上述判决。
上述案例中，尽管没有详细介绍患者的术后医嘱情况，但可以分析判断出，医院存在的主要问题是对于一个心脏支架手术后的患者，下午擅自离院至次日凌晨身亡期间，没有履行应尽的义务，联系患者或家属，告知其擅自离院行为可能存在的风险，劝阻其“任性”的行为。尽管这种劝说和告知可能并不能改变患者的行为，但做了和没做是认定责任的一个重要因素。
在2015年石家庄某医院发生的另一个类似案例中，法院则判定医院无须承担任何责任和赔偿。该案件中，患者医嘱护理级别为二级护理，并嘱须留陪床一人。患者也是擅自离院长达十几小时，后被发现在某景区发生意外身亡。审理该案的法院认为，医院需对患者病情所涉生命体征进行观测，而无需对其看管并限制活动，不负有监护义务。患者李某入院后，医院依照其病情进行了医治，并明确告知其需二级护理，一人陪床，已尽到了所需护理方面的告知义务。李某系成年人，具有完全民事行为能力，具有辨认和控制的能力，亦无精神异常，其自行离开医院，并在市郊景区坠亡，与医院的诊治行为无必然因果关系。且在当日15时左右，医院亦陪同家属一起调取监控录像，进行了积极寻找，已经尽到必要的管理义务，故原告要求被告承担患者死亡所造成的损失无事实及法律依据。据此，法院依法判决驳回原告的诉讼请求。
案例解析
由上述两个案例我们可以看出几个问题。
首先，患者擅自离院很难控制，且时有发生，并且存在着较大的风险。
其次，当擅自离院的患者发生意外，审理时医院的作为是非常重要的。一方面，在护理上要进行应有的告知，并且准确评判患者的病情，若判定其擅自离院的行为存在较大风险，一定及时劝说、挽回并如实记录，尽到告知提醒的义务。另一方面，为了规避这一风险，最好制定完备的规定来应对这样的情况。
有的医院，对于执意要离院的病人，让其去医生处请假或者写请假条，这种做法是不可取的。原则上，住院病人是不允许离院的，书写请假条可以视为医院允许患者离院，那么一旦出现意外就是医院的责任了。而医护人员在患者离院时不予准许，加以劝阻，并告知其相应的风险，在这样的情况下患者硬要离院，那这个责任就是是患者自身承担了。因为毕竟当患者系具有完全民事行为能力、精神正常的成年人时，医院是无权限制其人身自由的，总不能强行将其囚禁吧？对于这样罔顾风险非要“作死”的患者，别说医生，上帝也救不了你了。
那面对这样的难题，我们到底应该怎样做呢？
1.奉劝患者：离院有风险，千万要重视
首先，各医疗机构可以选取类似上述案件的典型案例，将患者擅自离院发生的可怕后果摘录出来，制作成宣教资料张贴或摆放在病区内，或在住院告知时讲给患者，让其了解到这种行为伴随的风险。也希望患者在看到这些案例后明白，擅自离院真的对自己很危险，千万不要“作死”挑战自己的运气。
2.作为医院，在患者入院时做好告知
在《患者入院须知》里注明：办理住院手续后，服从床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院外出告知书，由此产生的一切不良后果，责任自负。
模板如下：
(内容来源于《医疗知情同意书参考指南》)
入院宣教时护士对患者及家属重点强调不能擅自离院，讲解并请其签署《住院须知》。同时留好有效的联系电话，以备发生紧急情况时能够联络到患者本人及其重要直系亲属。
3.患者非要离院，请其签署《住院患者外出告知书》
医护人员一定切记一句话：医院虽然不能限制患者的自由，但在任何时候，都不能同意患者的请假!
如果患者确有重要原因或执意离院，护士应当：
(1)告知值班医生或主管医生：由医生进行沟通和谈话。教导患者不要离开医院。
(2)必须签署《住院患者外出告知书》：如果病人不听劝阻，执意外出，必须签署外出告知书。
(3)患者外出后，护士要及时跟患者和家属进行联系，确认患者动向和情况。
告知书模板如下：
(内容来源于《医疗知情同意书参考指南》)
4.对于擅自离院未告知医护人员的，重点防范
护士对于曾表现出要离院外出意向但未签署外出告知书的患者，一定重点关注，告知其擅自离院的风险并据实记录。务必根据其护理级别按时巡视，并做好记录。一旦发现患者离院，及时报告主管或值班医生和护士长，说明情况，并电话联系患者本人及其亲属中的重要联系人，履行劝阻和告知的义务，做好相关记录，必要时可将电话录音。
如果医院能做好上述防范，基本上可以杜绝在类似的案件中担责。但是，免责不是目的，通过上述手段做到精准的判断、有效的劝阻以及帮助患者提高对风险的认识更加重要!毕竟，这样的悲剧，不管是医护人员还是患者家属，都不希望它再次发生!
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