这算不算不良事件？
2018/12/29 20:00:00 现代护理报

    

    

    

    

     同种药物同种剂量但不同厂家的药物用混了，你在临床上碰到过这种情况吗？遇到此类事件，应该按不良事件上报吗？

     案例回放

     某医院某科室的某一天下午，药疗护士发现当天的前列地尔对不上账了!原来科室有几个病人同时使用同一剂量却分属不同的厂家的前列地尔，当天摆完药后发现A厂家的少了2支，而B厂家的却多了2支，虽然都是前列地尔注射液，剂量都是10ug，可厂家不同，价格也不同。

     一番追查后发现：中午新入院的病人医嘱开具了前列地尔静脉输入。因为该病人的药还没取来，值班的乔护士就从已经取来的其他病人次日的长期医嘱用药里取了2支，先给新入院的病人用上了。

     由于乔护士不知道前列地尔同一种剂量有两个厂家的，没有注意到输液卡上打印出来的有具体的药物厂家名称，只是查对了药名、剂量正确，就执行了。

     乔护士赶紧报告了医生，经协商后将该病人原来开具的B厂家的前列地尔给退掉了(还没从药房取来)，补开了A厂家的前列地尔注射液医嘱。

     乔护士认为这样处理后，不仅病人使用的药名、剂量是正确的，而且确保该病人使用的是自己账上取来的药，而不是取了B厂家的前列地尔却用了A厂家的。自认为应该没有什么问题了，就没有按照不良事件或缺陷的上报流程上报护士长。

     时隔不久，同科的另一名护士发生了一起用药错误的不良事件：医嘱盐酸氨溴索注射液30mg静脉注射BID被错误执行为60mg QD，且事情发生后还是同事先报告了医生，当事护士既没有报告医生也没有按照流程上报护士长。科室组织讨论认定为：不良事件隐瞒不报，对当事人进行相应的绩效考核处罚。

     有人提出了疑问：那用错不同厂家的药物算不算不良事件？发现用错不同厂家药物后又让医生更改医嘱且未上报，算不算隐瞒不报？

     案例讨论

     科室针对以上案例进行了讨论分析。一部分人认为，混淆不同厂家的药物也是错了，没有按规定流程上报，应以隐瞒不报进行处理，理由如下：

     1、既然输液卡上明确打印了厂家的名称，查对药物名称的时候就应该包含厂家，就该做到有效查对。如果因为查对不到位，导致用错了厂家的药品，自然而然应认定为不良事件；

     2、虽然发现用错厂家后，医嘱也进行了调整，表面上看，药名、剂量、浓度都没错，而且病人用的药也是自己账上取来的药，没有将B厂家的和A厂家的前列地尔张冠李戴，但毕竟是在发现错误之后进行的调整。如果没错，何苦要进行调整呢？所以，还是有错在先、调整在后，这是毋庸置疑的!

     3、如果这都不认定为不良事件，今后是不是都可以只查对药名、剂量，而置药品厂家而不顾了？那今后就会发生更多张冠李戴的事情!

     4、要不要认定为“隐瞒不报”，首先要确定是不是不良事件，如果确定为不良事件，那自然是隐瞒不报而无疑问了。至于隐瞒不报的原因，就得看是主观还是客观因素了。如果主观认识到其为不良事件而不上报，那就和“我不认为其是不良事件，自然不必上报”的性质天差地别了!但不管怎么说，发生了这样的事情，即使不认定为不良事件，也是需要上报或科内通报，提醒大家注意警醒的!

     一部分护理人员认为用错厂家的事情处理及时到位，最多算个工作缺陷，不能定性为不良事件，原因如下：

     1、给药错误指的是给药途径、剂量和方法的错误，而该起事件显然不存在这样的过错，况且当事护士也采取了积极的补救措施；

     2、查对制度明确规定：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间和用法，也没有规定要查厂家吧，既然没有相应的规定，没有查对厂家也不能算错吧；

     3、护士工作本来就琐碎细致，同一种药物同一种剂型，相关部门为何要购进2种厂家的呢？这不是在给护士增加负荷吗；

     4、临床中还有同种药物但不同剂量、不同厂家的情况，输液卡上只打印药名和使用的总剂量，却不显示厂家和具体的单支剂量，如果主班护士和药疗护士在核对医嘱时不在输液卡上标注清楚，护士很容易只核对药名和剂量就执行了，这如果用错了又算谁的？

     5、药学部的药品，同一种药品的供应商或者厂家会随时间进行相应的调整，临床科室对本科室常用药或抢救药都会有一个备用量，可当厂家调整后，就会出现：有时这边急诊先用上了药，后边取来的却是另一个厂家的药。例如：消化科常规备用血凝酶针和生长抑素针，一旦急诊入院消化道出血的病人，医生会口头医嘱，立即建立静脉通路，给予生长抑素泵入和血凝酶针IM和IV，但后期取来的药却和备用的不是一个厂家的，这又算不算用药错误？

     6、临床中经常有医生开具错误医嘱被护士把关后更改的时候，如果护士遵照医嘱执行了错误的医嘱就是护士的错，那现在药还没取上来，医生也同意更改了医嘱，并没有更改治疗方案，差别只是厂家不同而已，怎么就成了不良事件了呢？

     经验体会

     临床护理工作千头万绪，且病人康复"三分治疗七分护理"，因此护理工作的责任重如泰山。

     为避免不良事件发生后隐瞒不报而造成严重后果，也为了大家能从错误中总结经验教训，发现不良事件根本原因，从而采取措施降低不良事件发生频率，无惩罚主动上报不良事件制度应运而生。

     为数不少不良事件的发生虽然与护士的工作表现有关，但其中还有很多因素是系统或其他人为因素导致的!针对同一种药名、不同剂量、不同厂家的药品，想办法设置信息系统，更便于大家查对，更能避免不良事件的发生，才是重中之重!

     上述事件算不算不良事件？当事护士未按不良事件上报，算不算隐瞒不报？欢迎在留言区畅所欲言~

     来源：中国护理管理

     -THE END-

    

    

     现代护理报

     中国护理第一报 最权威护理公众号

     微信投稿：xdhlbwx@126.com

     报纸投稿：xdhlbgzz@163.com

     护士维权热线：0311-67562434

    

    

    http://weixin.100md.com
返回 现代护理报 返回首页 返回百拇医药