一级甲等医疗事故 “纱布入腹死亡”有了官方结论
2019/1/14 17:01:18 现代护理报

    

    

     “女子纱布入腹死亡”病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任。

     1月11日，攀枝花市卫生和计划生育委员会发布了之前备受关注的“女子纱布入腹死亡”事件的调查通报：本病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，后续诊疗医院攀枝花市中心医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。

    

     四川攀枝花市女子袁平秀去年6月在当地一家民营医院做了剖宫取胎手术，之后腹痛持续4个月之久，虽然辗转多家医院治疗，但最终还是不幸去世。

     法医在解剖过程中，在死者的小肠肠腔内竟然发现了三块纱布，司法鉴定意见认为，这三块纱布就是导致死者长期腹痛并最终死亡的主要原因。

    

     该事件被媒体报道后，关于剖宫取胎手术纱布怎么会进入肠腔内的疑惑，在医疗圈引起了广泛讨论。但由于实在太过蹊跷，参与讨论的医生最终也未能得出一个令人信服的答案。微博大V“烧伤超人阿宝”甚至认为，纱布应该是死者生前吞进去的，并预测吞纱布时间应该不超过死前一周。

     随着官方调查结果发布，“烧伤超人阿宝”也删除了之前的微博信息，并在微博中向死者家人深表歉意。

     但官方公布的调查结果中，并未解释剖宫取胎手术后，纱布是怎么进入肠腔的，只是称：死者袁平秀肠道内纱布系2018年6月6日在攀枝花宏实医院行“剖宫取胎术”时遗留，最终引发感染性休克导致死亡。

     因此，虽然该事件有了官方结论，但“纱布谜团”并未得到解释。患者腹痛长达四个月之久，都未能找到病因，最终导致了死亡，一些医生在讨论中认为，这也反映了当地的医疗水平。

     但腹腔内纱布进入小肠并非没有先例，《中华普通外科杂志》2008年第4期上，就刊登了一篇名为《腹腔内纱布进入小肠引起肠梗阻一例》的文章。该病例报告对纱布进入肠道的解释是：腹腔内的脓液进入小肠，纱布随着脓腔压力降低，脓腔变小，部分纱布进入肠道内，随肠蠕动纱布进入肠道，肠道内纱布在肠蠕动作用下形成团块而引发肠梗阻。

    

     官方通报中公布的对该事件的调查结果如下：

     对袁平秀实施的“剖宫取胎术”无手术指征，参与术前讨论的文莉琼医生负主要责任，胡晓峰医生负次要责任。

     此次手术更换手术包过程中，未严格执行手术室管理相关制度。器械护士苏阿芹、巡回护士周燕负主要责任，文莉琼医生负次要责任。

     副院长李胜平是患者在术中发生危险后参与抢救，按照相关规定，不属于超范围执业。

     处理意见如下：

     (一)责令西区卫生计生局对承担主要责任的攀枝花宏实医院及其涉责医务人员作出处理。

     1.吊销攀枝花宏实医院《医疗机构执业许可证》。

     2.吊销主持术前讨论和手术主刀的医生文莉琼《医师执业证书》。

     3.吊销器械护士苏阿芹《护士执业证书》。

     4.吊销巡回护士周燕《护士执业证书》。

     5.暂停参与术前讨论的医生胡晓峰执业活动6个月。

     (二)市卫生计生委对承担轻微责任的攀枝花市中心医院作出处理。

     1.警告。

     2.按照《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》，记4分。

     3.责令市中心医院对涉责医务人员给予处理。

     (三)责令西区卫生计生局切实加强自身能力建设，强化对辖区医疗机构的监督管理；依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处理。

     来源：医学界 作者：田栋梁

     -THE END-

    

    

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