病人皮肤Ⅱ度烫伤，竟然3天后才发现，交接班要注意这个方面！
2019/2/21 17:20:00 现代护理报
病人术后因寒冷用热水袋局部热敷，导致皮肤浅Ⅱ度烫伤。然而，这起不良事件，居然在3天后，才被护士发现。其原因是什么？我们又应该从中得到哪些经验教训？看看下面的内容......
案例回顾
患者张三(化名)，男，55岁。12月21日，全麻下行"腹腔镜胆囊切除术(LC术)"。15:00，术毕安返病房。患者主诉寒冷致右上肢酸痛无力，家属欲自行给予热水袋热敷。
护士嘱患者家属患者术后身体感知反应较差，对冷热不敏感，不宜使用热水袋。
然而，患者执意要求使用热水袋热敷。于19:00使用热水袋热敷一次，时间约为半小时。
热敷之前告知患者家属热水袋的使用方法，灌注温水，外包干毛巾，以免烫伤，但未亲自检验热水的温度。
次日晨，观察患者骶尾部、背部及双下肢，皮肤完好，未注意观察患者肩部皮肤情况，期间患者未诉不适。
2018年12月24日8点，护士为患者更衣时，才发现患者右肩部烫伤伴有水疱，一处约4cm×5cm，三处约1cm×1cm，其中两处已吸收，伴有黄色脓性分泌物。
通过与患者家属沟通，取得患者及家属理解，但病人皮肤浅Ⅱ度烫伤。
案例分析
护士A
手术后患者护理不周
由于我工作疏忽，督查不到位，给病人及家属宣教后，未查看是否使用温水灌注热水袋，未与白班护士交接患者使用热水袋情况，并引起注意。
护士B
交接班不到位
只注意观察患者受压部位皮肤，未注意观察患者全身皮肤，即便患者第二天可以下床活动，针对下床活动的患者也要提起注意，先后4位接班护士都未发现病人问题，忽视下床活动患者的全身皮肤检查可能是科里普遍性问题。
护士C
对患者病情特点不熟悉
1.患者住院之前，多次发生热水袋烫伤伴有水疱的情况，具体面积不详，可自行吸收，未引起注意。2.患者患有右肩部关节炎，曾多次贴膏药，导致皮肤角质层变薄，易发生皮肤压疮、烫伤等等。
护士D
入院宣教不到位
现在正处于冬季，由于天气原因，部分患者畏寒，使用热水袋，加强热水袋应用宣教，尤其在使用时间及水温上。
护士E
患者依从性差
患者发生烫伤已有三天，我们都知道灼伤有灼烧感伴有疼痛，患者未通知护士，而是隐瞒，只觉得以前发生过，自行吸收就没事儿了。
护士F
护士长也有责任
患者自身生理特点及年龄因素等导致其易发生皮肤破溃，责任护士了解患者病情及生活习惯不够全面。患者术后回来感知觉未达到最佳状态，在不能制止患者使用热水袋的情况下，应加强监管并告知更好的方法并及时处理。没有加强交接班，交接患者皮肤不全面。病人术后回来当晚，护士长监管不到位，术后第一天，晨交接班时，护士长检查患者不到位。
应对处理
1. 立即给予处理
根据Ⅱ期压疮护理操作流程提示：直径大于1cm的水泡，先用无菌生理盐水清洗，在水泡的低位用无菌注射器抽吸，外层用透明薄膜覆盖，以便观察渗液情况，如水泡表皮破损，可用水胶体、泡沫敷料覆盖。避免局部组织继续受压，促进上皮组织修复。
水泡部位用敷料(如康惠尔水胶体敷贴)敷贴，生理盐水清创、碘伏消毒后，用1ml针管沿水泡边缘抽出水泡中的渗液。
保持水泡处清洁，干燥，避免创面受压，严格无菌操作。
定时翻身，保持床单位清洁整齐。
2. 严格交接班
交班者应做到，夜班出现任何问题及病情变化均应与白班进行交接，避免有任何遗漏。
接班者应做到，认真查看患者全身皮肤，如有异常及时询问并给予相应处理。
3. 责任护士加强监督
对使用热水袋的病人及时做好宣教，为病人家属详细讲解使用热水袋的方法及注意事项，加强巡视，班班交接。
4. 做好沟通
皮肤角质层薄的患者使用热水袋后，及时观察皮肤情况，了解患者病情及生活习惯，特殊问题要引起注意，如告知患者用完热水袋后有疼痛灼烧感，要及时与医护人员或者家属沟通，做好热敷后皮肤评估。
5.责任护士提高责任心，保证患者安全。
6.护士长加强监管
对危重症病人及术后病人应做好安全监管，并及时组织科室人员进行相关知识的学习及病例讨论。
7. 做好追踪，杜绝此类事情再次发生。
12月27日，患者皮肤恢复情况如下，已结痂。
定时碘伏消毒，无菌纱布覆盖。
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知识链接
烧伤有四大类原因：热力烧伤、化学烧伤、电烧伤、放射性烧伤。烫伤，属于热力烧伤的一种。
急救原则
1.迅速脱离致伤源。
2.对于中小面积Ⅱ度烧伤，应尽早实施冷疗，用冷水、冰水冲淋，浸泡或用冷敷料湿敷，以达到减轻组织损失、止痛的作用。
3.根据具体情况，遵医嘱使用相关药膏涂抹治疗。
处理原则
1.包扎疗法：创面清创后，敷凡士林油纱，或应用各种新型敷料如银离子等促进组织生长、吸收脓液等。外层用无菌纱布棉垫包扎或康惠尔泡沫敷料贴。适用于四肢，以Ⅱ度烧伤为主的创面。
2.半暴露疗法：清创后创面覆盖一层抗菌纱或人工敷料谓之半暴露。适用于某些要求不包扎的药物和不便包扎的部位。
在上述案例中，尽管护士已取得患者及家属的理解，但烫伤的痛苦不可避免，如若仍未发现或处理不当，感染风险也并非无可能，而导致这一问题的最关键因素即交接班不全面。交接班是护士每日例行工作内容之一，但越是习以为常的内容，越有可能在细节上出现问题。
你曾遇到过因交接班不全面引发的不良问题吗？分享在留言区，为其他人提供下借鉴吧~
参考文献：
[1] 白桦，刘晨《外科学》2016人民卫生出版社.
[2] 兰南，中华医学会《临床诊疗指南，护理学分册》2017人民卫生出版社.
[3] 护理质控中心《临床护理技术操作执行手册》第五版2016.08.
来源：中国护理管理
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