两起胰岛素使用不良案例，警示所有护士！
2019/12/30 16:58:42 现代护理报
说起胰岛素，很多人并不陌生，就会联想到糖尿病患者，血糖高的患者离不开胰岛素，但是，你知道吗？胰岛素是人体胰腺内的胰岛β细胞产生的一种激素类物质，作用极其广泛，其中对糖代谢的作用就是降血糖，人体内升高血糖的激素有好几种，而降低血糖的激素就只有胰岛素一种，看出来了吧，对于人体血糖的稳定，胰岛素是多么重要!那么我们来说一下临床中使用胰岛素引发的不良事件有哪些？
案例1
实习生根据医嘱(5%GS500ml+VC3g+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了严重护理差错的发生。
原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实。
2、未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
3、责任心不强，疏忽大意，对特殊药品相关知识掌握不牢固。
4、实习生在临床工作中遇到不会单位换算的情况应及时问带教老师，选择盲目执行。
改进措施
1、带教老师应教会实习生如何单位换算，普及胰岛素在临床中如何使用。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则，要有严谨的教学态度。
3、指导实习生临床实习过程中一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
4、全科护士会议上通报此事并加强对实习生的安全护理意识的培训。
5、加强实习生责任心。
6、定期组织科内业务学习，实习生参与并做好学习笔记，总带教检查笔记内容要求人人掌握。
案例2
值班护士错把1床小赵的餐前胰岛素给11床小赵注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析
1、当事人违反护理操作规程,未认真执行三查七对制度。
2、患者名字易混淆，当事人凭主观印象行事，应从中吸取教训，管理者提出整改措施。
3、护理安全意识差，为患者注射时没核对床号姓名。
改进措施
1、上报护理部通报此事，记录技术档案。
2、三查七对要牢记在心中不能流于形式，胰岛素注射要带治疗单至床前，每个环节都要做好查对工作。
3、召开全科护士会议,要大家认识到“三查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验,鼓励大家讲真话,要认识到安全护理的重要性。
4、制定给药制度并要求认真执行。
以上事例让我们了解了胰岛素的利弊，但我们更要掌握胰岛素的副作用和并发症，要做好以下几种预防措施。
1、低血糖反应。多发生在胰岛素注射后作用最强的时候，或因注射胰岛素后没有及时进餐，或因注射胰岛素量过大所致。低血糖早期表现为饥饿感、头晕、软弱、出汗、心慌等，严重时出现烦躁不安、抽搐、甚至昏迷。糖尿病患者应熟知这些反应,一旦出现症状应及时进食或进糖水，严重者应静脉注射葡萄糖治疗。
2、过敏反应。一般胰岛素制剂多为生物制品，且过去的胰岛素纯度较低,因而具有弱抗原性和致敏性，所以个别病人应用后出现过敏反应，表现为荨麻疹、过敏性紫癜，极少数人出现过敏性休克。近年来随着高纯度胰岛素的应用，过敏反应较少见。
3、水肿。糖尿病患者在初次应用胰岛素时部分患者在4-6天内可能出现水肿，一般I-2周自行缓解。其机理可能与胰岛素能促进肾脏钠水重吸收有关。
4、视力模糊。由于应用胰岛素后,血糖迅速下降,使晶体和玻璃体的渗透压改变,导致其性能改变引起视力模糊。
5、胰岛素抵抗。由于长期应用胰岛素,血中出现胰岛素抗体，导致病人每日胰岛素用量超过100-200单位，此称为胰岛素抵抗或胰岛素抗药性。
参考文献
1.唐欣,陈淑萍.胰岛素类似物研究进展.临床荟萃,2008年1月20日第23卷第2期,145-03
2. Baker, EN，Blundell, TL, et al. The structure of 2Zn pig insulin crystals at 1.5 A resolution. Philos.Trans. R.Soc.L ond，B Biol.Sci. 1988. 319:369-456.
来源：现代护理报
作者：周口永善医院 陈莎莎
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