直面意大利疫区——这样的选择让医护人员感到极度痛苦
2020/5/7 17:25:15 现代护理报
导读
数周前，意大利北部新冠肺炎大流行，当地最大的拥有一千张床位的医院一半住的是新冠肺炎患者，每天都有60~90位有新冠肺炎症状的患者就诊急诊科。无创通气已经尽可能多地使用了，但是绝大部分重症患者的呼吸困难恶化非常快，包括一些年轻人，速度惊人，大多数都无法预见。在疫情防治过程中，意大利医护人员面对的伦理问题亟待解决。
医疗资源有限，医护人员承受极度痛苦
虽然意大利的医疗体系比较完备，每1000人有3.2张床位(美国为2.8张)，但还是无法应对这么多重症患者和严峻的疫情：选择性手术被取消，择期手术推迟，手术室改为ICU，到处放满了床，过道和行政区域都排满了病人，其中一些患者正在使用无创通气。
如何救治那些因不相关疾病就诊的患者？尽管意大利医院在努力构建新冠肺炎单元，可依旧无法保证其他患者不暴露在高感染环境中。因心肌梗死住院的患者中至少有5例在住院期间感染新冠肺炎。很难保护患者，也自然无法保护包括护士在内的医务工作者。由于存在检测延搁以及部分感染者为无症状感染，来不及了解医务人员的感染率。而也正是这种情况使得感染很难控制。
医务人员的困难不在于救治重症新冠患者，因为在重症病房里，有防护装备，而在于很多其他日常行为，比如接触电脑、乘电梯、诊查门诊病人和进食午餐。强制隔离被感染的工作人员，对于控制感染至关重要，但带来的直接后果是劳动力短缺。
对于意大利护理人员来说，除了对自己的健康存在担忧之外，更无法忍受的是看到病人因为病情严重，无法进行通气支持而死去。由于设备不足，选择分配仪器是很痛苦的过程，医护人员都不愿意讲明是如何做出决定的。例如，两位患者同时出现呼吸衰竭，一个65岁，另一个85岁伴合并症。但只有一台呼吸机，护理人员就会选择给65岁的患者进行插管。对于意大利医院医护人员来说，在进行呼吸机分配时，患者合并症的数量，呼吸衰竭的严重程度以及存活几率、时间都是考虑因素，旨在将有限的资源给那些很可能获益最多并且生存机会最大的人。
一位医生说：“我们只能去评估哪位患者的生存几率更高一些。”呼吸机资源不足的原因是插管时间长，很多患者康复需要机械通气15~20天，还要俯卧位数小时，然后慢慢撤机。体弱和高龄患者在面对新冠肺炎长时间插管时很难存活。在临床一线，无声分配通常能让医护人员感觉不那么难受。
保证信息透明和流程明确，确保伦理指导更合理
尽管在同一医院里呼吸机分配原则都不一样，但是年龄常作为最大的权重。医院已将救治年龄从80岁降到75岁。是否应该以年龄作为切线决定哪些人使用呼吸机时，不少医生因为做出决定太痛苦而向伦理委员会寻求帮助。意大利麻醉、镇痛、复苏和重症学委员会(SIAARTI)在伦理部主席的主持下制定了推荐意见，给出了面对资源匮乏时作出“临床合理”以及被称为“软性功利”的方法。
尽管指南并没有提出年龄应该作为评判资源分配的唯一因素，委员会表示最终也会制定ICU入住年龄限制。推荐意见的合理性因为伦理学困境而备受关注。支持者认为，创建资源分配伦理框架体现了社会属性。这种做法与国际上的一些观点一致。例如，美国约翰斯霍普金斯医院重症科医生Lee Biddison，通过组织集中讨论会议，对社区成员的倾向性进行了讨论，并发表了一个指导灾难期间全国性分配稀缺资源的框架，强调了类似意大利委员会所用的伦理学原理。批评者认为，委员会存在老年歧视问题，认为疫情被夸大了。
一线医护人员表示，无论伦理学如何，一旦出现资源短缺，有很多情形还是在道德上很难过去，尤其是面对预后不确定性很大的病例。比如，医护人员是否该把一个病情一直不稳定患者的呼吸机脱下来用到另一个刚发生呼吸困难的患者身上吗？在一个55岁患者和一个伴乳腺癌预后不详的年轻母亲之间，是否该倾向于给前者插管？
为了解决这些困惑，有人提供了3个相关原则：第一，将提供救治和制定分配决定的医生与临床救治分离开。“分配官”背后由护理和呼吸治疗专家的小组做后盾，并和临床小组、患者及家属交流，制定资源分配。其次，组织州府层面的监督委员会定期检查监督，以确保没有不合理和不公平现象。第三，分诊流程、治疗方案也应当定期更新。
有专家认为，统一所有的标准(包括伦理和实践)是一个认知，只有信息透明和流程明确才能获得公众的信任和合作。
来源：现代护理报
作者：福建省福清市医院 俞建钰 林星
责编：杨蓓
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