又是口头医嘱惹的祸，留情面就是不给自己留后路！
2021/6/7 17:02:12 现代护理报
导读
医生不下口头医嘱，护士不执行口头医嘱，医生明白，护士也懂，为什么临床工作中经常出现口头医嘱呢？
【案例】
患者憋喘入院，医生查体后口头告诉值班护士给患者输入5%葡萄糖加入喘定静脉点滴，护士执行。后来患者猛然想起自己有糖尿病没和医生说，当发现自己输入的是葡萄糖时，患者家属不干了，说输入葡萄糖加重了病情。此时医生反悔，不承认口头医嘱是他下的，护士背黑锅。患者告到医院，护士受处罚。
【何谓口头医嘱？】
口头医嘱为非书面记载或需要后记载的医嘱，因为缺少必要的载体，易于产生纠纷和推卸责任，因此对于口头医嘱的适用具有严格的规定，即必须是在抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。
《医嘱查对制度》、《抢救工作制度》还对执行口头医嘱有明确的操作指引，如《抢救工作制度》第六条明确规定：必须严格执行查对制度。《医嘱查对制度》第六条是这样写的：“抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后方可弃去。”明确地告诉护士，非抢救情况不能执行口头医嘱。
【口头医嘱缘何如此多？】
医生不下口头医嘱，护士不执行口头医嘱，医生明白，护士也懂，为什么临床工作中经常出现口头医嘱呢？
原因有三：
1、医生、护士职业风险意识淡薄。
2、医生夜班懒惰，不愿起床下达医嘱，听从护士的汇报后下达口头医嘱。
3、患者急症入院，为及时治疗医生下达口头医嘱，如本文案例。
【护士执行口头医嘱的原因】
1、下口头医嘱的医生年长或是比较有威严，护士面对口头医嘱，不能拒绝也不敢拒绝。
2、中班或夜班医生休息，医生懒惰不愿意起床查看病人，护士不好意思叫醒医生，医生听从护士汇报下达口头医嘱，护士为维持良好医护关系而执行口头医嘱。
【如何应对口头医嘱】
1、护士长定期对护士进行六项核心制度及相关案例的学习，培养护士慎独精神，严格执行医嘱查对制度，控制口头医嘱的适用范围。
2、科主任护士长定期进行质量评价，对于下口头医嘱的医生、执行口头医嘱的护士除给予晨会点名批评外，还要给予一定的绩效处罚。
3、科主任加强对医生的思想教育，值夜班勿懒惰，病人有情况第一时间到床边看病人，杜绝值班室听从护士汇报盲目下达口头医嘱。
4、护理部召开护士长会议，要求护士长传达到每位护士，严格按规章办事，任何人非抢救情况下不得执行口头医嘱，坚决拒绝执行口头医嘱。
5、对于新入院患者，医生下达口头医嘱，护士可以叫上另一名护士共同确认后再执行。
【杜绝执行口头医嘱，这两个案例值得借鉴】
死亡案例一
某患者因转移性右下腹疼痛到某县医院就诊，经门诊检查后，以“阑尾炎”收入院暂行静脉输液治疗。入院当日夜间患者腹痛加重，家属告知值班护士后，护士电话通知值班医生，值班医生在电话上指示护士为患者肌肉注射盐酸哌替啶0.050g，4小时30分钟后患者死亡。
患者死亡后，医患双方发生争议，死者尸检报告示：死亡原因为急性心梗。医疗事故技术鉴定为一级甲等医疗事故，医方负次要责任。医疗机构对死者家属给予经济补偿。在处理纠纷过程中，当日值班医生不承认夜间曾下达医嘱。
死亡案例二
某孕妇因足月妊娠，入住某医院，办理住院手续之后，因医院床位紧张，院方让产妇回家待产。两日后的夜间，孕妇因自感胎动异常到院，值班护士给予查体后汇报值班医生，值班医生口头告知护士请孕妇回家待产，次日来院。孕妇次日到院检查，发现胎死腹中。该案最终医疗机构赔偿近15万元。
以上两个案例均涉及口头医嘱的下达与执行问题，且最终发生了患者或胎儿死亡的问题，医患争议较大。在处理争议的过程中，医护因口头医嘱是否下达的问题意见不一，无论是对医患纠纷的对外处理，还是对医护之间今后的工作配合，都造成了极大的困扰。
下面从口头遗嘱的规范使用、法律风险和医护在实际临床工作中的注意事项等多个维度，对以上两个案例进行具体分析。
一、口头医嘱的概念
口头医嘱是指医师在抢救或手术中不方便开具书面医嘱而口头发布的医嘱。根据该定义，口头医嘱的下达与执行仅限于抢救或手术中，且当时开具书面医嘱不方便，两个条件必须同时具备，缺一不可。
二、口头医嘱不规范使用的法律风险
临床管理中常见的不规范开具口头医嘱的情况一般发生在夜间或者病房值班医生因出席急诊、其他科室会诊或临时手术而离开病房的期间。值班护士发现患者发生病情变化后报告夜班医生或电话通知外出医生。这种情况下，医生根据护士汇报的情况进行初步判断后，大部分医生会通知听班医生或者亲自到患者床前查看患者，然后下达医嘱由护士执行。部分医生由于制度意识不强，认为护理人员小题大做，未查看患者的情况下口头下达医嘱由护士执行，或直接嘱咐护理人员继续临床观察。
根据《执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、医疗护理核心制度等法律法规的规定，医师实施诊疗，出具医学文件，必须亲自诊查。护士对于不符合法律规定的医嘱，应当向开具医嘱的医师提出意见，必要时，向医院管理部门报告。
患者接受的任何一项诊疗均来源于医嘱，即使是正确规范的医嘱，因医学科学本身的局限性、病情的复杂性、患者的个体差异、诊疗措施本身的风险性等有可能给患者带来难以预见的医源性损害。而不规范使用口头医嘱则具有更大的风险性，是对患者生命与健康安全的忽视。如因违反以上规定对患者造成损害，医疗机构及其医务人员应当承担民事赔偿责任；构成医疗事故的，由卫生行政部门对单位和个人给予行政处罚；情节严重的，依法追究刑事责任。
三、对临床护士说的话
长期以来，在医护的工作配合中，护士始终处于相对弱势的地位，对于医生开具医嘱的合法合规性审查，往往不敢发声或发声后也不能得到正确、及时的回应。一旦发生纠纷，因医疗机构内部处于管理岗位的大部分也是医生专业出身，在内部追责方面，护士也很难为自己争取利益。
基于以上原因，临床护士在医护配合中敢于质疑权威，向小伙伴的违规行为说“不”，不仅仅是对患者安全的考虑，也是自身保护的需要。遇有违法下达口头医嘱的情况，如果不能及时纠正，应当采取请医生在备用医嘱本上书写口头医嘱的方法规避法律风险。对于既不亲自下达医嘱，又拒绝书写书面医嘱的，可以请当事医生以手机短信的形式发送给执行护士，短信内容应涵盖患者信息。医护本是一家，在疾病面前我们是伙伴和战友，合作的基础是互信互助，而不是相爱相杀。
在医学科学如此发达的今天，各种辅助医疗设备为医生、护士提供了极大的工作便利，但是，任何的便利都替代不了医护人员的眼和手。医生、护士亲临患者身边，除了用你的专业帮助患者，更是用你镇静的表情、温暖的眼神、亲切的抚摸给患者以关怀和支持。
以上案例均为发生在医院真实案例，为保护当事人隐私，特隐去相关信息。
来源：护士网官微、网络
责编：仇家兴
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