护士临床操作需谨慎，微量泵入这类药物需注意!
2024/4/1 现代护理周刊
微量注射泵(简称注射泵)作为一种体积小，操作简单，使用方便的新型仪器，现已在临床工作中广泛使用。它可以让药物更加精确，微量，均匀，持续的进入人体，可以根据病情随时调整药物浓度，速度，使药物在体内保持有效血药浓度，在心脑血管疾病及危重症患者的治疗中发挥着极大的作用。
在微量泵入时，这类药物需要注意!
微量泵入这类药物要注意!
留置针回血在临床患者输液过程中是非常常见的问题。当你遇到这个问题时是不是第一时间做的就是：静脉通路是通畅的直接推回去。但是如果是微量泵泵入的药物呢？
案例
“护士，护士，快点过来，看我的留置针回血了”是今天上午因心衰住院的23床张老爷子，他神情紧张的用手指着已经回到延长管里的血，值小夜班的护士小美是第一年的新护士，她立马跑到老爷子床边，原来老爷子静脉泵入的硝普钠因为他上厕所的原因，血回流到输液延长管里了，小美立马安慰老爷子“不要紧张爷爷，我给您处理一下就好了”。
她将老爷子扶到床上，想也没想的把50ml注射器从静推泵上拿下来用力将回血往血管里推注，等她把回血完全推完以后，原本坐在床边的老爷子，慢慢的躺在了床上，也无反应，监护仪报警，血压显示70/40mmHg，小美护士吓出一身冷汗，急忙呼喊值班医生，遵医嘱静脉泵入多巴胺后，逐渐将血压升到98/60mmHg，患者才清醒，把患者从死亡线上拉回来，大家才长长的舒了一口气。
硝普纳是什么药？
硝普钠是一种硝基氢氰酸盐，由于其作用迅速，而且消失也快，是治疗高血压急症及心力衰竭的常用药物。其直接作用于动静脉血管床的强扩张剂，该药对阻力和容量血管都有直接扩张作用，对后负荷的作用大于硝酸甘油，故可使患者的左室充盈压减低，心排血量增加。对慢性左室衰竭患者的急性失代偿，硝普钠比呋塞米收效更快，更强。
适应证
1、对各种高血压急症如急进型高血压、高血压危象、高血压脑病或高血压合并主动脉剥离(夹层血肿形成)，硝普钠应列为首选。
2、急性左侧心力衰竭、肺水肿：对高血压并发急性左侧心力衰竭、肺水肿，硝普钠应及早使用；对急性心肌梗死并发左侧心力衰竭，发病已超过8h且对一般治疗无效者，可考虑采用硝普钠。
3、难治性心力衰竭：对各种病因引起的难治性心衰，可采用硝普钠与多巴酚丁胺合用，进行“冲击治疗”数日，常可使病情缓解，有时疗效可维持数周。
4、急性二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、室间隔穿孔：使用硝普钠后血流前向阻力降低，反流量及左向右分流量均可减少，从而使病情有所缓解，可作为外科手术前的准备。
硝普钠使用：“三不要、两必须、一最好”
三不要：
1、不要输注过快，俗话说欲速则不达。硝普钠输注速度过快，血压下降过快，易诱发心律失常，导致不可逆的缺血性损伤或死亡。
重点：初始阶段(数分钟到1h内)，血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%，在随后2~6h内将至安全水平，一般为160/100mmHg，如果情况稳定，则在以后的24~48h，逐步降低血压达到正常水平。
2、不要与其他药物混合使用。本药最好从深静脉走单一管道，特殊情况可与多巴胺或多巴酚丁胺用三通相连，走同一通路。
重点：禁止加其他药物，严禁从微量泵通道推注其他药物，以免引起血压，心律改变，甚至危及生命。
3、不要停药过早、警惕停药反跳。硝普钠作用强而快，直接扩张小动脉、小静脉，但停药后其作用消失也快，原先处于扩张状态的小动脉、小静脉迅速回复本来状态，这一变化相当于小动脉、小静脉突然收缩。小动脉收缩使外周阻力增高，小静脉收缩使回心血量增加，结果造成血压回升和/或再度左心负荷加重而使心衰恶化。
两必须：
4、必须避光输注，观察注射部位。用50ml避光注射器配药，现配现用，注明配制时间。选择肢体远端较粗直、富有弹性的血管。
重点：注射时，多查看输注部位，防止药物外渗，及时更换输注部位血管，避免静脉炎。
5、必须监测血压、心律监测，必要时警惕毒性反应。输注硝普钠前要准确测量血压，以此作为观察血压、调节泵速的基本参考。
重点：避免意外中断或加快，禁止快进，以免血压骤降。药液连续使用一般不超过6h，以免药物分解，降低疗效。
一最好：
6、最好用微量泵输注。输注时检查机器设备功能是否正常，管道是否通畅。
重点：严格掌握无菌操作。根据血压调节泵入速度，两人核对泵速无误后方可泵入。
那如何处理留置针回血这个临床常见问题呢？对这个问题，护士们有着各自的观点与应对，摘选一部分观点介绍如下。
如何处理留置针回血？
对这个问题，护士们有着各自的观点与应对。
1、最好抽出回血
为了保险起见，最好把留置针内的血液抽出来。
2、周围静脉的小血栓会自行溶解
关于回血对血栓的担忧，中心静脉导管大的血栓脱落可造成严重后果，但周围静脉的血栓嘛……人体血液本身就是凝血-纤溶平衡的状态，小的血栓通常会自行溶解，就如长期卧床患者下肢深静脉血栓形成，一侧腿肿了，是机体凝血-纤溶失衡了，用抗凝药物低分子肝素使平衡向纤溶方向移动，血栓慢慢“溶解”，最终下肢肿胀消退。
3、吸出推进问题都不大
回血吸出来推进去问题都不大，吸出来注意无菌操作，推进去这点血凝块也不会有什么大的影响，更不会导致什么肺栓塞。
4、用肝素封管的留置针回流的血液不会凝固
留置管内残留有肝素液，回流的血不会凝固，亦不会产生血栓，见回血没必要抽出，即使有部分凝固进入血液，人体还是有很强的抗凝系统。而且长期卧床的和骨科术后的患者也基本都得用抗凝剂。
5、用证据说话
留置针里面的回血如果再次进入血管是否会加大血栓形成的机率，要通过循证和研究才能确定。 6、留置针回血都是操作不当所致
留置针封管出现回血，是操作不当所致：固定夹未尽可能靠近穿刺点；未正压封管；夹固定夹时触碰了夹子前端，挤压管子负压回血；肝素帽低于穿刺点等等。
7、操作规范未见规定要抽回血
《静脉治疗护理技术操作规范标准》中未规定一定要抽出回血。
8、回血但不一定都会堵管
临床上看到有少许回血的，不一定会堵管，不影响正常使用的，可不必管它。接上输液器后，滴速不快的，可考虑回抽或换针，用手挤压输液器末端或用生理盐水冲管的方法是不可取的。
对策
留置针回血，情况不尽相同，处置与对策也不尽相同。笔者认为，应该具体情况具体分析，做好患者输液管理，以确保患者输液安全，有效提升护理质量。
下面推荐一些可行的对策，供大家参谋。
1、三重保障
一是规范操作，预防回血的发生；第二，输液之前看到回血，回抽出来；第三，更换肝素帽，避免将血凝块推入。
2、使用双安全留置针有效防返流
现在的双安全留置针在不连接输液器的状态下都能防返流，封管液用生理盐水，不再加肝素，但有时也会有少量回血。对于留置针的回血问题，可先抽出回血，再用生理盐水正压封管。
3、每日输液前抽回血确认在位和通畅
使用留置针患者：次日输液前注射器抽回血，确认在位通畅。推注困难时，不可强行推入，应拔除留置针，防血栓进入体内。
4、见到回血更换肝素帽
第二天有回血后，一般更换肝素帽，避免将血凝块推入。这种方法尤其适用于疑心重的患者，力争打消患者心中疑虑。
5、打开三通取出凝固血栓
留置针回血并凝固，可先不拔针，先看看能不能弄通，可夹闭留置针的夹子，通过肝素反复注射打通，没法弄通的，打开“Y”型三通处盖帽，使用针头，挑出凝固的血栓，接上补液，看滴入是否通畅，滴入通畅最好，留置针管上残留的少许红色，一般不影响日后补液，若滴入不畅，果断换针。
6、有效避免留置针回血
这种是还用肝素封管的情况，因为已经用抗凝药物封过管了，封管时用正压封管并把小卡子靠近根部卡就会减少出血。正压封管有一定的技巧，特别是最后的边退边冲的动作，有时稍作停顿再拔针就容易有回血，卡夹靠近根部，在卡的过程要保持正压状态很重要——正确的正压封管加卡夹靠近留置针根部，以有效避免留置针回血。
在ICU里，常见的活性药物除了硝普纳，还有以下这些药物，我们一起来了解一下它们的活性吧!
ICU常见血管活性药物总结
在危重患者的救治过程中，为了改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，保证重要脏器系统的血流灌注，血管活性药物的应用日益广泛。
血管活性药物的分类
以药物临床实际的主要作用为依据，血管活性药物可分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类。
血管加压药主要通过兴奋α-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，常用于抗休克。临床上常见的血管加压药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺和阿拉明。
肾上腺素(1mg/支)
1、作用机制
(1)兴奋β1-受体：加快心率。增强心肌收缩力，增加心输出量。
(2)兴奋β2-受体：可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛
(3)兴奋α-受体，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩，肾脏血流减少。
2、用途
(1)心脏停搏。
(2)过敏反应-过敏性休克。
(3)解除支气管哮喘。
(4)与局麻药配伍和局部。
3、不良反应
(1)心悸、烦躁、头痛、血压升高。
(2)心律失常如：心室纤颤。
(3)禁用于高血压，器质性心脏病，糖尿病和甲状腺功能亢进症等。
(4)对于有自主心律和可触及脉搏的患者禁忌静脉给药。
4、药物贮存
遮光，不高于20℃，密闭保存。
去甲肾上腺素(2mg/支)
1、作用机制
(1)强烈的α-受体兴奋作用：除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用。
(2)兴奋β1-受体：加快心率；加强心肌收缩力，增加心输出量。
2、用途
(1)抗休克：感染性休克。
(2)上消化道大出血：适当稀释后口服，局部止血。
3、不良反应
(1)药物外渗可局部组织缺血坏死，一旦外渗立即用酚妥拉明5~10mg加0.9%NS 10~15ml局部封闭。
(2)急性肾功能衰竭使用时保持尿量>25ml/h。
(3)高血压，器质性心脏病，动脉硬化患者禁用。
(4)因该药可致心肌坏死出血，收缩肾血管损害肾功能。
4、药物贮存
遮光，不高于20℃，密闭保存。
异丙肾上腺素(1mg/支)
1、作用机制
(1)选择性兴奋β1-受体：加快心率及传导速度；对窦房结有显著兴奋作用。
(2)β2-受体兴奋剂：舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛。
2、用途
(1)房室传导阻滞。
(2)心脏停搏：多用于自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰弱而致的心脏停搏。
(3)支气管哮喘：舌下或喷雾给药。
3、不良反应
(1)头晕、心悸。
(2)用药过程中应注意控制心率。
(3)心律失常。
(4)禁用于冠心病，心肌炎和甲状腺功能亢进症等。
4、药物贮存
遮光，不高于20℃，密闭保存。
多巴胺(20mg/支)
1、作用机制
(1)兴奋β1-受体：加强心肌收缩力，增加心输出量，大剂量使心率增快。
(2)兴奋α受体：多巴胺受体对收缩压和脉压差影响大，对舒张压无明显影响。
(3)兴奋多巴胺受体：舒张肾血管使肾血流量增加，使肾小球滤过率降低，大剂量时可使肾血管明显收缩。
2、用途
(1)抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好。
(2)与利尿剂合用治疗急性肾功能衰竭。
(3)用于急性心功能不全。
3、不良反应
(1)恶心、呕吐。
(2)大剂量或静滴过快可出现心律失常，心动过速。
(3)与碳酸氢钠配伍禁忌。需避光保存。
(4)外渗可致局部组织坏死。
(5)快速型心律失常嗜铬细胞瘤禁用。
(6)使用前首先补足血容量和纠酸。
4、药物贮存
遮光，密闭保存。
多巴酚丁胺(2ml/支)
1、作用机制
(1)对β1-受体有相对的选择性：明显的增强心肌收缩力，使心输出量增加，降低左室充盈压。
(2)扩张冠状动脉。
(3)对α、β2及多巴胺受体作用微弱。
2、用途
(1)能安全有效的应用于各种急性心力衰竭
(2)尤其适合使用于心肌梗塞后的心力衰竭，以及心脏手术后心排血量低的休克患者。
3、不良反应
(1)肥厚型心肌病、高血压、妊娠时禁用。
(2)使用该药出现血压升高或心动过速时，应减慢滴速或停药。
(3)禁与碱性溶液配伍。
4、药物贮存
遮光，密闭保存。
间羟胺/阿拉明(10mg/支)
1、作用机制
(1)直接兴奋α受体：强烈收缩外周血管，升压作用强而持久。
(2)兴奋β1-受体：作用较弱，可增加心肌收缩性，使休克患者的心排出量增加。
2、用途
抗休克：与多巴胺合用，适用于各休克早期，特别适用于神经源性、心源性或感染性休克早期
3、不良反应
(1)恶心、呕吐、头痛、眩晕、震颤，少数患者会出现心悸或心动过速。偶可引起失眠。
(2)可出现快速耐受性，用药前要注意观察血压。根据血压调速和用量。
(3)糖尿病、甲状性功能亢进。器质性心脏病及高血压忌用。
(4)不能与甲胺氧化酶抑制剂、洋地黄及碱性溶液并用。
4、药物贮存
遮光，密闭保存。
硝酸甘油(5mg/支)
1、作用机制
(1)松弛平滑肌，特别对血管平滑肌的作用最明显：降低回心血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。
(2)扩张冠状动脉：增加缺血区血液灌注，保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。
2、用途
(1)防治心绞痛、心力衰竭。
(2)静脉用药可用于急性心肌梗死合并心衰。
(3)用于高血压危象及难治高血压。
3、不良反应
(1)搏动性头痛、头晕、体位性低血压，面部皮肤发红。
(2)长期应用可产生耐药性。宜间歇给药。
(3)使用时注意观察患者的血压。
4、药物贮存
遮光，不高于20℃，密闭保存。配药后避光使用。
酚妥拉明(10mg/支)
1、作用机制
(1)本品为非选择性α1肾上腺素受体阻滞剂，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力。
(2)拮抗儿茶酚胺效应，用于诊治嗜铬细胞瘤，但对正常人或原发性高血压患者的血压影响甚小。
(3)能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加。
2、用途
(1)用于诊断嗜铬细胞瘤及治疗其所致的高血压发作，包括手术切除时出现的高血压，也可根据血压对本品的反应用于协助诊断嗜铬细胞瘤。
(2)治疗左心室衰竭。
(3)治疗去甲肾上腺素静脉给药外溢，用于防止皮肤坏死。
3、不良反应
(1)较常见的有直立性低血压，心动过速或心律失常，鼻塞、恶心、呕吐等；晕厥和乏力较少见；突然胸痛(心肌梗死)、神志模糊、头痛、共济失调、言语含糊等极少见。
(2)严重动脉硬化及肾功能不全者，低血压、冠心病、心肌梗死，胃炎或胃溃疡以及对本品过敏者禁用。
4、药物贮存
遮光，密闭保存。
乌拉地尔(25mg/支)
1、作用机制
本品为选择性α1肾上腺素受体阻滞剂，有外周和中枢双重降压作用，可有效降低血管阻力。
2、用途
(1)用于治疗高血压危象(如血压急剧升高)，重度和极重度高血压以及难治性高血压。
(2)用于控制围手术期高血压。
3、不良反应
(1)若血压降得太快，可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、烦躁、乏力、心悸、心律不齐、心动过速或过缓、上胸部压迫感或呼吸困难等症状，通常数分钟内可消失。
(2)主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者以及对本品过敏者禁用。
4、药物贮存
遮光，密闭保存。
药物贮存备注
1、遮光：系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。
2、避光：系指避免日光直射。
3、密闭：系指将容器密闭，以防止尘土及异物进入。
降压药物使用注意事项
1、应用血管扩张剂后由于瘀积于毛细血管床的酸性代谢产物可较大量地进入体循环，加重机体酸中毒，必须及时补碱。
2、应用血管扩张剂的初期可能有血压下降(常降低10~20mmHg)，若症状并无加重，可稍待观察，微循环改善后血压多能逐渐回升，若经观察0.5~1h血压仍偏低，患者烦躁不安，应适当加用血管收缩剂如多巴胺、间羟胺等提升血压。
3、应用降压药时应注意老年患者、长期高血压合并有动脉硬化，心功能不全患者、曾有脑血管意外患者及心率缓慢患者，降压宜缓慢降，以免造成脑梗塞等器官供血不足的不良反应。
升压药物使用注意事项
1、所有的升压药物都应以足够的循环血量为前提，故用药前需要评估血容量，必要时需扩容。
2、升压药用量不宜过大，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭。此外，血管收缩过度使外周阻力升高，可增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利。
3、使用升压药时：切忌盲目加大剂量，导致血压过度升高。此外，应密切观察静滴速度和药物浓度，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象。
在临床操作上，事事都需小心，哪怕一个小小的输液瓶签，也需要严格把关，细致核对!
小小瓶签惹下大祸!
临床上，贴在输液瓶上的小小瓶签，可是参与核对、确保患者用药安全的重要凭证。可别小看这个瓶签!
我们先看事发输液瓶签的真实案例：
案例
龚先生在某医院就诊，输液时其家属发现药瓶上写着别人的名字。家属称，药物快输完时，家属看到输液瓶上写的是“郭某”，而非“龚某”。输液瓶中的药物是对症的，但由于护士工作存在失误，错将输液瓶身上患者名称“龚某”写成了“郭某”。这位工作人员还介绍，目前，龚姓患者已经康复出院。经过协商，医院已经取得了患者的谅解。涉事护士已经离岗培训。事发后，医院相关方面组织召开会议商讨反思。
案例点评
这是发生在临床的真实案例，纠纷的罪魁祸首是输液瓶签!
输液瓶签上面标注的有患者姓名、床号、药名、剂量、用法、时间，开启时间等内容，随着输液瓶带入病房，是医护人员核对用药的重要凭证，也是患者和家属所能看到的最直接的物证。输液瓶标签能够有效规避医疗护理风险，提高工作效率，确保医疗质量有着重要意义，为患者安全提供有力的保障。
主要存在哪些缺陷？
1、临床使用不规范
在各级医院，由于医疗护理管理水平参差不齐，存在着输液瓶签使用标准不一，各行其是的情况。如有的医院要求打印，有的手写等等，不一而足。
2、书写不认真
这种情况，主要存在于手写输液瓶签的医疗护理单元，存在着字迹潦草、简写等情况，容易出现看错、写错等，给核对工作带来一定的难度，容易造成查对失误。
3、粘贴不标准
有的医护人员粘贴瓶签时，很随意很任性，有的直接覆盖在大输液的药签上，有的退药瓶签不去除等，为以后的工作带来麻烦和隐患。
4、管理不统一
在一家医院，各科室的要求不一，也会出现一家医院，有手写有打印有直接写的情况，存在管理漏洞和安全隐患。
对策
1、尽量不用这种药液
这种药房回收或是科室存放的带瓶签的备用药，临床护士要慎重， 如用，要慎之又慎。
2、认真去除废弃瓶签
在临床一线，医护人员在接触这种外包装已经标记患者的床号、姓名等信息的液体，在放入备用药物时，一定要去除或覆盖其床号及患者的姓名等信息。以免护理人员在急用时，把带有不同患者信息的液体输入到患者体内，如果被患者或家属发现，会被误以为我们用错了药，甚至引起纠纷导致责任事故。
3、完全覆盖旧签
有的瓶贴是由不粘胶粘上的，很难去除，医护人员遇到这种药液的时候，可以在核对后、使用前，把新瓶签完全覆盖住旧信息，以免患方起疑，引发不必要的麻烦。
4、特殊对待管理
带旧瓶签的药液毕竟是少数，护理人员可特殊对待，尽量不用或用作他用，并与正常使用药品分开放置。
5、粘贴输液瓶签有技巧
粘贴输液瓶签时一定要倒贴，便于医护人员悬挂液体后的查对；注意勿覆盖输液瓶/袋上原有的药名、浓度及有效期等核对要素；贴瓶签要能让护士观察到药物是否澄清、有杂质等做好质检工作；瓶签上的高危药品管理，除瓶签外，还需贴上“高危”药品标识。
作为临床一线的护士，我们不仅要有娴熟的操作技能，扎实的理论基础是临床工作的保障，作为生命的守护者，我们不能想当然的做事，凡是要慎独、小心谨慎。
图文来源：护理之家、江人医重症、天使驿站
本期责编：仇家兴
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