留置针竟扎在丁丁上，这种奇葩位置你打过针吗？
2024/4/1 现代护理周刊
在病人都休克了，留置针打不上怎么办？教你一招!一文的文末，笔者看到了这样一段留言：
图源：公众号截图
看了留言，相信作为临床护士的你都深有体会。虽然指南和静疗标准已实施多年，提倡根据患者病情和治疗需要为患者实施静疗计划，必要时尽早留置中心静脉导管。
但留置中心静脉导管非护士一厢情愿，必须要医生下医嘱，并征得患者和家属的知情同意。
最近我们病区就遇到几个静脉条件不好的老年患者，因新冠入院，年龄八、九十岁，静脉是细、硬、滑、脆，扎过针的地方常常是瘀斑一片。
虽然心想给患者留置中心静脉导管，但最终因为各种原因无法实施，责任护士还是硬着头皮给病人打了留置针。
某日责任护士俏俏在给一 90 多岁的高龄患者打留置针，笔者在一旁用手机给她打光，顺便记录了留置针穿刺过程。
视频来源：作者提供
从视频中可见，患者静脉又细又短，留置针打在腕关节部位容易发生滑脱。
再加上每天输注的药物中含有 10% 氯化钾注射液、10% 葡萄糖酸钙注射液等，哌拉西林钠他唑巴坦钠又是 q8 h 静滴，留置期间很有可能发生药物外渗。
责任护士也曾建议主管医生给患者下个中心静脉置管的医嘱，但最终该患者在将近 20 天的住院过程中都是通过外周静脉留置针给药的。
这些留置针奇葩打法，你见过吗？
NO1. 留置针逆向穿刺
患者是一位 80 岁的肿瘤患者，确诊肺癌已经 5 年余，之前责任护士看到他的静脉就摇头，这次患了新冠肺炎后静脉穿刺更难了。
好不容易在手背上找到了一条静脉，如果向心方向穿刺，留置针进针点不好选择，固定也不方便，于是采用逆向方法进行穿刺，穿刺过程倒是很顺利。
文献报道，逆向静脉穿刺输液操作简单，容易掌握，只要掌握其优缺点及适应症，扬长避短，就可以起到合理安排静脉血管，保护静脉血管的作用。
但是，逆向穿刺也有其操作风险及注意点，具体可浏览下文了解。
? 静脉穿刺竟然可以反着来，逆向穿刺法要注意什么？
NO2. 留置针打在手指静脉
下面 2 张打了留置针的图片来自笔者朋友圈。从图片中可见，留置针固定得非常妥当。
为患者打留置针的是宁波某三甲医院泌尿外科的费护士。据悉，打在手指静脉的留置针都使用了 4 天，因为护理部规定留置针留置 4 天后就要拔除。
我们都知道，对成人患者外周静脉输液部位选择，2016 版 INS《输液治疗实践标准》有以下规定：
对于成年患者：1. 可选择既能满足整个治疗疗程需要又便于留置短导管的部位，在前臂可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱出和栓塞。
可选择上肢背侧面和内侧面的静脉，包括掌背静脉、头静脉、贵要静脉和正中静脉。
2. 除必要外，避免使用下肢静脉，因其可能会发生组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡的风险。
对于所有患者：1. 建议选择非惯用手臂上的部位。
2. 避免选择手腕内侧面，因其会增加穿刺的疼痛感，且可能对神经造成损害。
3. 避免屈曲位和触诊时有疼痛的部位；避免受伤部位及该区域的末梢部位。
如开放性伤口、有感染的末端部位、受损伤的静脉(例如，青肿、外渗、静脉炎、硬化、索状或充血)，瓣膜部位，之前外渗后或渗出的部位，以及进行过手术的部位。
4. 避免穿刺做过腋窝淋巴结切除、淋巴水肿或动静脉瘘/人工血管一侧的上肢静脉、在放射治疗后或脑血管意外引起的患侧静脉。
5. 对于有慢性肾脏病的患者，其上肢应避免不必要的外周静脉穿刺。有必要和患者以及有执业资格医师协商使用患肢上静脉的利益和风险。
6. 血液透析动静脉瘘管、人工血管和输液治疗导管的穿刺需要在肾病学家或有执业医师的指导下进行，紧急情况除外。
7. 对于成人及儿童患者在静脉穿刺困难和/或静脉穿刺失败后，应在超声引导下(US)置入外周静脉短导管。
笔者认为，留置针打在手指静脉实属无奈之举，能在手指上穿刺成功并保留 4 天的可以说是穿刺高手。如果有其他选择的话，相信是不会在手指上做文章的。
NO3. 留置针打在下肢静脉对于成年患者，虽然要避免使用下肢静脉进行穿刺，但在找不到穿刺静脉的情况下，相信大家都在下肢静脉进行过穿刺。
如下图中的患者，就是在找不到合适静脉的情况下做出的选择。
据责任组长反馈，这条静脉摸上去弹性也不好，当时也是抱着试试看的心态进行穿刺的，好在一针成功。
为什么静疗标准不推荐成人患者选择下肢静脉进行输液呢？
文献报道，其原因主要有：
1.由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢输液药物能通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。
2.由于老年人体质弱、大手术后等需长时间卧床的患者，下肢静脉的血液循环差，加之手术会造成失水、失血，血液变稠、血流缓慢，因而容易形成下肢静脉血栓。
3.如果输液针扎在下肢，病人下肢的活动会受到限制，这样就会造成其下肢静脉的血液循环更差，更容易发生下肢静脉血栓，如果静脉中的血栓脱落，栓子一旦栓塞在肺、脑、肾等部位，还会引起严重后果。
鉴于此，对于选择在下肢静脉进行穿刺的患者，操作前要进行知情告知。
穿刺有风险，操作需谨慎其实，上述这些位置还不是最奇葩的。笔者有看到护士们分享过打在更奇葩位置上的操作经验和心得。
大面积烧伤患者打在丁丁上：
新生儿打在腋下、前胸、腹壁、腘窝等：
打在脚趾、大鱼际：
2021 版 INS《输液治疗实践标准》就穿刺部位选择提供了新的建议：
由于没有充分证据证明其安全性，请勿使用胸、腹、乳房或身体躯干上其他部位的可见静脉进行穿刺。
笔者认为，不管是选择在常规部位，还是奇葩部位，输液期间护理人员一定要加强巡视，一旦发现药物外渗/渗出要及时采取合理的措施进行处理，避免引起不必要的医疗纠纷。
随着静脉输液工具的发展，如今 CVC、PICC、PORT 等在临床上的使用已经得到了推广。在条件允许的情况下，建议选择中心静脉置管，非常规部位建议尽早拔除。
作为临床护士的你，有没有类似的经验分享呢？欢迎在文末留言参与讨论。
参考文献：1.2016版INS《输液治疗实践标准》.2.2021版INS《输液治疗实践标准》.
图文来源：丁香护士
本期责编：仇家兴
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