药物外渗是热敷还是冷敷？有答案了!
2024/4/1 现代护理周刊
导读
尽管慎之又慎，但临床上药物外渗现象似乎难以完全避免，处理起来也很棘手。现将两起药物外渗案例介绍如下，以引起大家的重视。由于没有多巴胺及垂体后叶素外渗处理经验，因此护理过程也是摸索过程，仅供借鉴，欢迎大家在文末留言。
01
案例 1：垂体后叶素外渗
患者，男性，食道癌并发咯血。该患者留置有 PICC 管，由于一路需输注 TPN 营养液，因此在患者的右前臂留置了浅静脉留置针。2016-03-25 用微量泵持续输注垂体后叶素过程中发生外渗。见图 1。
图 1 垂体后叶素外渗后对比图
案例分析：夜间巡视病房时对输液部位评估不够，导致液体外渗后未及时发现。
处理过程：予 50% 硫酸镁湿敷，外周保鲜膜包裹使其处于湿润状态，维持 24 小时，每日 1 次更换。抬高肢体。3 天后治愈。
改进措施：加强评估及交接班，在每天输液结束后将微量泵用药维持到 PICC 导管处。
02
案例 2：多巴胺外渗
该案例及护理经过分享自朋友圈，已经本人同意，在此表示感谢。
患者，男性，急性淋巴细胞白血病并发败血症、腹膜炎。2016-6-27，在多巴胺微量泵维持过程中发生外渗。见图 2。
图 2 多巴胺微量泵维持过程中发生外渗
6 月 27 日 10:00 评估：多巴胺外渗至皮下组织，局部出现红肿，小静脉痉挛致局部皮肤苍白。患者诉局部疼痛。
处理：
1. 停止输液，拔除留置针。局部予利多卡因(利多卡因 1 mL + 生理盐水 4 mL)封闭，水胶体透明贴外敷。
2. 30 min 后予酚妥拉明 10 mg + 生理盐水 20 mL 局部外涂，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，维持 4 小时。
3. 4 小时后予 50% 硫酸镁行局部温热敷，并用保鲜膜外裹使局部保持湿润状态，维持至睡前(20:00)。
4. 睡前去除硫酸镁外敷，用温水洗干净局部。在药物外渗肿胀部位贴上水胶体透明贴。
提醒：抬高外渗肢体时务必高于心脏水平，可以促进静脉回流。
6 月 28 日 8:00 评估：局部红肿及苍白区消退，自诉腕关节穿刺处阵发性刺痛，NRS 3 分。
处理：日间予硫酸镁湿敷，晚间予透明贴外敷。
6 月 29 日 9:00 评估：局部皮肤表现恢复正常，无肿胀，但沿静脉走向有压痛，NRS 2 分。
处理：日间硫酸镁温热敷，见图 3；夜间水胶体透明贴外敷，见图 4。
图 3 日间硫酸镁温热敷
图 4 患者皮肤恢复情况
03
药物渗出 & 药物外渗，只因药物性质不同
1. 药物渗出(infiltration of drug)：静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
2. 药物外渗(extravasation of drug)：静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
药物渗出(药物外渗)临床判断：
04
冷敷& 热敷：药物性质不同处理方法也不同
1. 药液对组织刺激性小、容易吸收的：可以用热敷，或用 95% 的酒精持续湿敷，50% 的硫酸镁湿敷，肿胀很快就会消退，用热敷促进扩散吸收。
2. 药液对组织有刺激性：冷敷或保温。为了抑制药物在细胞内代谢，可用冷敷，须在 6 h 内进行，24 h 后热敷。但血管收缩药则应早期采取保温、热敷，患侧肢体抬高，以利静脉回流，有利于局部肿胀的吸收。
3. 对于高渗液渗漏：首先是采取用利多卡因 2 mL 加地塞米松 5 mg 加生理盐 7 mL 进行局部封闭，每天 1 次，共 3 ～ 5 天。用山莨菪碱针剂外敷，外敷一次的时间最好不超过半小时，每天 3 ～ 4 次。
注意：
1. 高渗液的外渗是不能够用硫酸镁和酒精的。硫酸镁和 95% 的酒精本身就是高渗液体，只能用于血管通透性高而引起的外渗，对高渗液渗漏者，可加重组织脱水。
2. 高渗液如 20% 甘露醇、10% 葡萄糖酸钙外渗，如超过 24 h 不可热敷，此时局部皮肤由白转为暗红，产生局部充血，若局部进行热敷使温度增高、代谢加快、耗氧增加，会加速组织坏死。
特殊药物外渗的处理：
① 血管收缩药：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素：可用 5 mg 酚妥拉明加生理盐水 20 mL 局部封闭，或用 10 mg 山莨菪碱加生理盐水 1 mL 配成 0.5% 的稀释液湿敷。
② 去甲肾上腺素：同多巴胺的处理方法，不能使用 50% 的硫酸镁湿敷(因其是高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死)。
③ 刺激性药物：如葡萄糖酸钙、氯化钙、七叶皂甙，可用 50% 的硫酸镁湿热敷 3 ～ 4 次/d(硫酸镁只能用于因血管通透性高引起的外渗)或 0.5% 的利多卡因封闭。
④ 氯化钾：可用 1% 普鲁卡因做局部封闭，50% 的硫酸镁湿敷。
⑤ 20% 甘露醇外渗：可用 25% 的硫酸镁湿敷 24 ～ 48 小时使肿胀消退。
⑥ 静脉炎：水胶体透明贴、金黄散加蜂蜜、新鲜土豆片、白萝卜片外敷等，效果不错。
此外，化疗药静脉外渗如何预防和处理呢？
绝大部分抗肿瘤药对皮肤、皮下组织、粘膜及血管有明显刺激，当抗肿瘤药物输注过程操作不当时可导致药液外渗，静脉用药一旦渗漏到血管周围的软组织中，轻则皮肤出现红斑、脱皮、肿胀、剧痛，重则可引起皮肤缺血性坏死，甚至功能障碍或肢体残疾，给患者带来了经济负担和身心痛苦。
紧急处理
1. 一旦发生，立即停止药物推注或输注，保留注射针头；回抽残留的药物，回抽的血及液体量以 3～5 mL 为宜；在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂再拔针
2. 抬高患肢 24～48 h，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀；
3. 根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷或 50% MgSO4 湿敷；
4. 疼痛剧烈者可用 2% 利多卡因 100 mg 或 2% 普鲁卡因 2 mL + 地塞米松 5 mg 局部封闭；
5. 功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果；
6. 密切观察。外渗损伤溃疡一般 3～10 d 发生，观察时间不得少于 10 d。
局部外敷方式
根据化疗药选用
1. 冷敷
蒽环类抗肿瘤药、紫杉醇、氮芥等化疗药渗漏早期(24 h 内)，局部首选冰敷，可减少渗出药物的吸收，灭活某些药物的局部破坏作用。同时，冰敷可减轻疼痛及对组织细胞的损害。
2. 热敷
对于长春碱、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等药物在发生外渗后的 24～48 h 内每天至少 4 次热敷，每次 15 ～ 30 min。局部加热可使血管扩张，促进药物分布和吸收，有助于药物在损伤部位的扩散，通常用于非 DNA 结合型药物外渗。
3. 湿敷
长春新碱、柔红霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素、表阿霉素、米托蒽醌、足叶乙甙外渗后(24 h)可选用 50% 硫酸镁湿敷，以促进液体吸收。
解毒剂的选择
局部使用
1. 环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇
局部注射透明质酸酶 300 u + 生理盐水 2 mL，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，从而使溃疡发生率减少了 50%。
2. 氮芥、顺铂、丝裂霉素、更生霉素、放线菌素
选择皮内/皮下注射硫代硫酸钠(其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚砜，可抑制炎症反应和预防组织坏死)。
3. 蒽环类
首选解毒剂右丙亚胺、右雷佐生(已批准用于治疗蒽环类抗生素静脉注射给药时的外漏)，此外并可局部涂抹二甲亚砜。
4. 阿霉素、长春花碱、长春新碱
可局部注射 8.4% 碳酸氢钠 5 mL +地塞米松 5 mg，减少药物与 DNA 结合，减少炎症反应。
预防
1. 选择前臂容易穿刺的大静脉，勿靠近肌腱、韧带、关节，避免在有皮下血管和淋巴管部位穿刺，24 h 内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺。
2. 注射前先向血管注射 5～10 mL 的生理盐水，确保血管畅通；不能用有化疗药液的针头直接穿刺血管或拔针，用药前后可冲管、中间给药；静推时边推药边抽回血，确保药物在血管内。
3. 注射或滴速不宜过快，因血管缓冲应激能力有限，药物短时间内在血管堆积，血管通透性增加，易导致药液外渗。
4. 密切观察，提高患者配合度。
05
如何进行局部封闭？4 个注意 2 个提醒
在使用酚妥拉明注射液封闭过程中，应注意一下几点：
1. 把握封闭时机：对使用多巴胺注射液的患者，对注射部位应该严密观察，若发现注射部位或者沿着穿刺静脉走向处皮肤苍白，患者自诉疼痛，应该立即更换注射部位，对渗漏处进行封闭，最迟不得超过渗漏后的 12 小时。
2. 讲究封闭方法：一般用酚妥拉明注射液 5 ～ 10 mg，稀释于 10 mL ～ 20 mL 生理盐水中，作局部浸润注射，若用 50% 硫酸镁行局部热敷，效果更佳。
封闭方法：
方法 1：输液外渗时的封闭，只需把麻药注射到皮下及筋膜。
方法 2：星状神经节阻滞，适用于上肢大范围液体外渗。
方法 3：用 12 号注射针刺破皮肤及筋膜，打若干个孔，利于液体外渗，无菌敷料包扎防止感染。这也是最有效的方法。
3. 注意用药的剂量：对小范围的渗漏，注射 5 mg 酚妥拉明缓释液即可；对渗漏面积较大，范围较广的患者，可以加大剂量，或 3 ～ 6 小时局部浸润注射一次，直至皮肤颜色回复正常为止。
提醒：
1. 抽吸渗出液体，理论上可以，实际上抽不出来。不建议做劳而无功又增加病人痛苦的事情。
2. 封闭不同于局麻。封闭是把麻药注射到炎症部位，入骨膜、筋膜等。局麻是把麻药注射到皮内、皮下逐层组织，达到手术部位麻醉。
图文来源：护梦雅苑
本期责编：仇家兴
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