再小一杯呼吸机冷凝水，也不该被忽略!
2024/4/1 现代护理周刊
“那个谁!快看你那个呼吸机湿化器!马上就烧焦了怎么还不加水!这个集水碗!都快溢出来了!还有这个管路里!怎么全是冷凝水!你就不能长点心吗？”
护士长说完弄气冲冲的走了，空气瞬间安静，此时刚被训过的小护士委屈的抱怨道：干那么多活儿不见表扬，一点冷凝水为什么小题大做？
的确，平时易忽略的冷凝水显得微不足道，因此很多护士平时可能都不太在意。下面就“我“”自己的工作经验做出了如下总结。
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冷凝水如何形成
道理很简单，和生活中随处可见的场景，如晨起的露珠、天气突然变冷或热导致车窗上起雾的道理一样，归根结底是因为有温度差，导致了冷凝水的产生。
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呼吸机冷凝水形成原因
在机械通气患者治疗中，气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时便使用加温加湿器予以补偿。
(1)人工气道与湿化器之间是靠管路相连,电极局部水温达到50~70才能保证进入人体呼吸道的气体达到32～35℃,所以管路内的气体和管路外的空气形成了温度差致使一部分加温后的气体冷凝成积水。
(2)机械通气时,肺泡内气体温度为37°C饱和水蒸气压为47 mmHg(1mmHg= 0.1333kPa)呼出至体外降低到20°C左右(饱和水蒸气压为20mⅢHg),多余的水分将凝集在呼吸机管路中形成冷凝水。
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冷凝水产生的影响因素
设定吸入气体温度在32~36℃,相对湿度100%,24小时湿化液量至少需要250ml。冷凝水形成的速率与吸气时气体温度和周围环境温度差值相关,可达20-40ml/h。
(1) 加温器的温度与室内的温度差越大,水分析出越多,冷凝水产生越多。(2)呼吸机管路越长,从加温器到患者气道经过的路径相对越长,温度下降越多,冷凝水产生越多。
持续的气道正压通气可使呼吸机管路中凝聚液少且细菌污染减少。
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冷凝水对患者的危害
(1)VAP是最常见的院内感染，在重症监护病房中，VAP发生率达9%-80%，病死率达20%-90%。冷凝水竟是引起呼吸机相关性肺炎(VAP)的最大元凶!
有文献报道，病原菌极易在冷凝水内寄生繁殖，这种患者呼出的气体中有大量细菌会混合在呼吸机管路内的冷凝水中，加热器送出的水蒸汽及冷凝水若反流到湿化罐，可使湿化的含菌气吸入下呼吸道，或在为患者转动体位时，含菌的冷凝水直接流入下呼吸道，均会引起VAP。
(2)冷凝水在回路中产生流速，从而「增加呼吸机误触发」，增加人机对抗的风险。(3)冷凝水在气流过大时直接倒灌入气道「导致窒息」(4)冷凝水过多会增加「VAP呼吸机相关性肺炎」的发生。(5)冷凝水不处理会增加呼吸机呼出阀和流量传感器的「损坏」。(6)冷凝积存过多而又未及时倾倒，将会使管路内径缩小，从而使气道阻力增加。要知道，管径缩小1倍，气道阻力将增加16倍!气道阻力的加大都会增加患者的呼吸做功，潮气量减少。
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这些情况可引起冷凝水反流
1.管路未在功能位：管路弯曲、积水杯位置过高、积水杯倾斜、呼吸机前接头低于管路(易积水)等。2.护理观察未到位：积水杯内水量积存过多3.护理工作不全面：摇低床头前未处理管道内积水。
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冷凝水该怎样处理和解决
(1)保证管路无菌呼吸机各管路、接头、湿化器等在使用前均应为消毒备用的无菌状态。正确连接呼吸机管路，湿化罐内应用密闭输液器添加无菌灭菌注射用水至水位线，输液器每周更换一次(随呼吸机管路更换)。
(2)给呼吸机管路摆好体位
吸机管路的位置要低于人工气道：防止管路牵拉同时利于冷凝水引流，非集水杯部位的管道不产生U型弯曲。集水杯处于最低位置，要求低于湿化器和患者气道口水平，故应注意调节呼吸机管路并使接水瓶处于垂直状态，发挥承接冷凝水的作用。在给患者翻身前，首先处理管道积水，翻身后重新将管路放置妥当。可利用充气后的手套代替支架功能，置管路于正确位置和恰当的弯曲度。
(3)保护好温度探头。如果大家发现温度过高，及时检查温度探头是否损坏，及时使用75酒精擦拭后重启(或者同时按报警灭音键和模式选择键)。
(4)对冷凝水的管理。管路与集水杯内冷凝水及时倾倒,严防机械通气双路中冷凝水的吸入。尽量减少管道的移动,以防止污染的冷凝水返流至患者的肺部。使用有盖的塑料桶收集冷凝水,冷凝水倾倒后及时盖好盖子防止细菌随冷凝水挥发对病室空气造成污染。
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冷凝水的倾倒
目前呼吸机加温加湿器分两种：伺服型加温加湿器和非伺服型加温加湿器，两种加温加湿器的倾倒方法也有所不同。
伺服型加温加湿器(四根管路带加热导丝)：当使用有创机械通气的患者，呼吸机管路出现积水较多、管路抖动明显、呼气支积水杯超过二分之一时、呼吸机波形显示锯齿波提示可能需要倾倒冷凝水。一般情况下患者呼吸机支持力度较低、没有呼吸道相关传染疾病，可直接断开呼吸机吸气支进行倾倒，呼气支的水引流至积水杯处打开倾倒。
特殊情况如果患者呼吸机支持力度较高、高氧浓度、高PEEP 、有呼吸道相关传染疾病需要密闭呼吸机管路不宜断开时，先将吸气支的冷凝水通过y形管引流至呼气支的积水杯处将其倒掉，引流过程中注意管路不能高于气管切开处的位置。呼出端过滤器积水杯的冷凝水，每日观察一次，超过二分之一时打开小孔及时倾倒。注意：严禁将吸气支路管的冷凝水倒流回湿化管内
非伺服型(五根管路，未带加热导丝)加温加湿器，直接拧开吸气支与呼气支的积水杯倾倒即可。
另外冷凝水浸泡液需使用含氯消毒液(500mg/L，浸泡30min，多重耐药菌感染浓度调整为1000mg/L)处理后倾倒，24小时或随时随换，并重新配置消毒溶液。
细节决定成败，我曾见过重症监护室大主任，亲自摘下患者的积水碗倾倒冷凝水，在关注患者的病情变化及治疗之余，更注重把增加感染的几率降到最低。
图文来源：整理自危重症护理、娟子相伴
本期责编：仇家兴
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