肾病到了晚期，要不要“透析”呢？（下）
2019/5/9 9:00:00 兰世亭

    

     前一篇已提到透析的选择时机，那接下来该选择哪种透析方式？它们的优缺点又是什么呢？

     ?如何选择透析方式?

     透析方式分为血液透析(haemodialysis，HD，简称血透)和腹膜透析(peritoneal dialysis，PD，简称腹透)，二者各有优缺点，一般从患者病情、经济条件及医疗设备等情况综合考虑选择透析方式。有研究指出，血液透析和腹膜透析本身对 ESRD 患者的生存率无明显影响。

    

     一、血液透析

     血透是通过将体内血液引流至体外，在一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与其中的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换以清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输到人体的过程。

     简单地说，就是借助血液透析机等设备充当“人工肾”，将血液中的毒素清除后再将血回输给人体，俗称“洗血”。患者透析前要做个小手术，即动静脉造瘘，建立治疗时的血管通道。

    

     优点

     血透一般在医院进行治疗，能较好地维持患者的基本生理功能，可提供系统的医疗随访，安全性更有保障。有研究认为，对于高龄 ESRD 患者，血液透析比腹膜透析更安全，但是由于动脉静脉内瘘的成熟需要较长时间，且血管通路在老年人中成功率较低，中央静脉导管使用率高，这些又都与高死亡率相关。

     血液透析患者透析相关感染的住院风险低于腹膜透析患者，但是非透析相关的感染风险在血液透析患者中更高。感染是影响透析患者死亡率的主要原因之一。

    

     缺点

     1、并发症多

     血液透析并发症发生率较高，如血压不稳定、心、脑血管病变、营养不良、感染、消化道出血、矿物质及骨代谢异常、周期性的节段性缺血性损伤等，严重影响患者的生活质量和生存时间。老年人对液体变化特别敏感，难以耐受较高的超滤量，且血液透析患者由于血管通路损伤，若同时合并动脉粥样硬化则可增加远端缺血的风险；血液透析期间使用肝素抗凝剂会增加出血风险，出血性并发症发病率更高，血透患者消化道出血和出血性卒中的风险高于腹透患者。

     近年来，为减少这些严重并发症，相继出现了高通量血液透析、血液透析滤过，每天透析、夜间透析等治疗方式。

     2、操作复杂，护理繁琐

     由于血液透析操作、护理及设备使用等问题，一般需要在医院进行，过程相对繁琐，需要患者定期到医院进行治疗。

     3、昂贵

     据了解，目前血透的年综合治疗费用主要来源于各种药费、医务人员的技术服务费等，而腹透的大部分开支都花在购买腹透液上。一般地，腹透总费用要比血透低 15% 左右。

    

     二、腹膜透析

     腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，依赖弥散和超滤作用，以达到治疗疾病的目的，俗称“洗肚”。患者透析前需要在腹腔内植入一条永久性导管，作为透析液注入和排出的通道。目前腹膜透析有间歇性腹膜透析、持续性非卧床腹膜透析和自动腹膜透析 3 种 。

    

     优点

     在一定程度上，血透的缺点即是腹膜透析的优点，两者是互补的。

     1、并发症少

     相对血液透析，腹膜透析更适合于婴幼儿 ；心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血者、建立血管通路有困难及糖尿病患者等。

     2、操作简单、方便，生活质量高

     腹透一般情况下不需特殊设备，操作简便，可以居家透析，减少了对患者日常生活的干扰，给患者更多的自由空间，在身体和精神上都有更好的生活质量。

    

     3、便宜

     如前所述，相比血透，腹透更便宜一些。

     4、能较好的保护残余肾功能

     腹膜透析患者对中分子物质清除效果好，不需要血管通路，为 24 小时缓慢持续超滤，心血管稳定性好，对血流动力学影响小，更能保护患者的残余肾功能。

     缺点

     腹膜透析丢失蛋白较多，易发生蛋白营养不良和腹膜炎，而后者也是患者们退出腹膜透析的主要原因。

     腹膜透析患者透析相关感染的住院风险高于血液透析患者，而非透析相关的感染风险在血液透析患者中更高。

    

     ?血透与腹透可进行“互补”?

     同一个患者在终末期肾病的不同阶段，可根据自身病情特点合理安排腹透、血透或肾移植，达到物尽其用。若还有残余肾功能，一般会建议先做腹透，待腹膜功能快竭尽时，还可转为血透或进行肾移植。若一开始就选血透，要转为腹透就很困难，因腹膜的结构和功能会随着肾病的进展及透析治疗的延续而遭到破坏。

    

     ?相对禁忌证?

     血透和腹透都无绝对禁忌证，但有相对禁忌证，主要有以下情况：

     一、血液透析相对禁忌证

     1、休克或低血压 ；

     2、严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭 ；

     3、严重心律失常 ；

     4、严重出血倾向或脑出血 ；

     5、晚期恶性肿瘤 ；

     6、极度衰竭患者 ；

     7、精神异常等不合作患者。

    

     二、腹膜透析相对禁忌证

     1、各种原因引起腹膜有效面积低于正常 50% ；

     2、腹壁感染 ；

     3、腹腔、盆腔感染或肠造瘘术后有腹部引流者 ；

     4、慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者 ；

     5、中、晚期妊娠或腹内巨大肿瘤 ；

     6、肠梗阻、肠黏连、肠麻痹 ；

     7、腹腔手术后 3 天内 ；

     8、各种腹部疝未经修补者 ；

     9、严重腹部皮肤感染 ；

     10、严重高分解代谢者 ；

     11、过度肥胖 ；

     12、严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者 ；

     13、晚期恶性肿瘤 ；

     14、精神异常等不合作患者 ；

     15、肝硬化腹水、多囊肾病患者一般腹透也不作为首选。

    

     对于患者是否进行透析治疗及如何选择透析方式要综合考虑患者的基础疾病、预期寿命、合并症、患者及家属愿望、家庭经济情况、社会因素等，不建议用牺牲生存质量增加并发症来延长无质量的存活时间，尤其是高龄患者。

     在选择透析时机时，更倾向于综合评判患者的临床表现，而非单纯依赖肾功能 eGFR 值。

     (本文图片来自网络)

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