胖子的春天：哪些肥胖患者适合减肥手术？
2019/5/27 9:00:00 兰世亭

    

     伴随着“不愁吃、不愁穿”时代的到来，肥胖人群也在逐渐壮大，而减肥药、减肥餐、减肥操等层出不穷。然而，对于许多病态肥胖的患者来说，这些方法却无法奏效，需要通过手术方能解决问题。

     那么问题来了，是不是所有的胖子都适合手术呢？答案显然是否定的。对于一些胖子，减肥手术宛如上天赐予的礼物；而对于另一些胖子，贸然手术反而是火上添油。

     ?肥胖及糖尿病人群数量庞大?

     据WHO统计显示，全世界 3 亿 2 型糖尿病(T2DM)患者和近 7 亿肥胖症患者，其中 80 %的2型糖尿病(T2DM)患者伴有超重或肥胖症。而2型糖尿病约占全部类型糖尿病的 90 %。

     而在我国，超重(体重指数 BMI 25.0～<27.5)人群中糖尿病患病率为 12.8 %，肥胖症(BMI≥27.5)患者中糖尿病患病率则高达 18.5 %，似乎肥胖与糖尿病似乎总是形影不离。

    

     ?传统治疗弊端多，减肥手术应运而生?

     肥胖症是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，与高血压病、T2DM和心血管疾病等的发生发展密切相关，每年至少有 340 万成年人死于肥胖相关合并症，如心脏病、脑卒中(中风)、糖尿病等。病态性肥胖患者的生活质量较差、寿命也比较短。

    

     传统的减重方法主要有通过运动、饮食、药物治疗，这些方法虽然在一定程度上均可以达到减轻体重的目的，但很难彻底有效的根治肥胖症。而且，肥胖症合并的代谢性疾病(如糖尿病)多需要终身服药治疗，其产生的高额费用给许多家庭造成了极大的负担。

    

     在这种情况下，减肥手术的时代悄然来临。

     1954 年，Kremen 等完成了世界上第一例空、回肠旁路术，由此开创了手术治疗肥胖症的先河，之后减肥手术便在欧美国家迅速推广和普及。以往的减重手术只是针对“减肥”，而现在，减重手术还涉及治疗肥胖相关合并症，其中最常见的是“糖尿病”，故也被称为“减重与代谢手术”，其疗效也逐渐得到认可，手术联合药物治疗在血糖控制、减重效果和生活质量上均明显优于单纯药物控制。经过数十年的临床沉淀，减肥手术已经成为治疗肥胖症及2型糖尿病、血脂代谢异常、高血压等代谢性疾病切实有效的方法，而且是获得长期而且稳定减重的唯一方法。

    

     ?手术适应证?

     单纯肥胖患者手术适应证：

     (1)BMI≥37.5，建议积极手术；32.5≤BMI<37.5，推荐手 术；27.5≤BMI<32.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制，且至少符合 2 项代谢综合征组分(下文有备注)，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。

     (2)男性腰围 ≥90 cm、女性腰围 ≥85 cm，影像学检查提示中心型(腹型、向心型、苹果型)肥胖，可酌情考虑手术。

     (3)建议手术年龄为 16～65 岁。

    

     备注：

     (1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括：

     高三酰甘油(TG，空腹≥1.70 mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch，男性空腹<1.03 mmol/L，女性空腹<1.29mmol/L )、高血压(收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥85 mmHg)。

     (2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或 2型糖尿病等慢性并发症。

     (3)手术对 BMI 为 27.5~<32.5 的病人有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，术前尚需全面评估手术适用性。

     (4)体重指数(BMI)=体重(kg)÷身高的平方(m²)

     例如：一个人的身高为 1.75 m，体重为 68 kg，他的 BMI=68÷(1.75×1.75)≈22.2(kg/m²)。

    

     合并 T2DM 的肥胖患者手术适应证：

     (1)仍有胰岛素分泌功能。

     (2)BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤BMI<32.5，推荐手术；25≤BMI<27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合 2项代谢综合征组分，或存在合并症，需评估手术适用性再决定是否手术。

     (3)对于 25≤BMI<27.5 的病人，男性腰围 ≥90 cm、女性腰围 ≥85 cm 及影像学检查提示中心型肥胖，可酌情考虑手术。

     (4)建议手术年龄为 16～65 岁。对于年龄 <16 岁的病人，须经营养科及儿科等综合评估手术可行性及风险；对于年龄 >65 岁病人应积极考虑自身健康状况、合并疾病及治疗情况，充分评估心肺功能及手术耐受能力后方可手术。

    

     ?手术禁忌证?

     有以下情况的肥胖患者暂不适宜手术：

     (1)明确诊断为非肥胖型 1 型糖尿病。

     (2)患者以治疗 T2DM 为目的，且胰岛素分泌功能已基本丧失。

     (3)对于 BMI<25.0 的患者，目前不推荐手术。

     (4)妊娠期糖尿病及某些特殊类型糖尿病患者。

     (5)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病者。

     (6)智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。

     (7)不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者。

     (8)全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。

    

     参考文献：

     [1] 中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版). 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.

     (本文图片来自网络)

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