叶天士治疗“咳喘”有哪些独特之处？
2023/3/11 7:00:00 肖相如频道

     导读：今天学习叶天士治疗咳喘的辨证思路以及经验方剂。

     叶天士治喘，病发时以宣肺化痰为主，如小青龙汤、千金苇茎汤合葶苈大枣汤，或葶苈大枣汤合皂荚丸；不发时以健脾补肾为主，如四君子汤、金匮肾气丸；痰喘频发，以真武丸温阳化饮。

     邵新甫总结叶氏之治喘经验，分为四端：

     “大凡实而寒者，必挟凝痰宿饮，上干阻气，如小青龙、桂枝加朴、杏之属也。

     实而热者，不外乎蕴伏之邪，蒸痰化火，有麻杏甘膏、《千金》苇茎之治也。

     虚者有精伤、气脱之分。填精以浓厚之剂，必兼镇摄，肾气加沉香、都气入青铅，从阴从阳之异也。气脱则根浮，吸伤元海，危亡可立而待，思草木之无情，刚柔所难济，则又有人参、河车、五味、石英之属，急续元真，挽回顷刻，补天之治，古所未及。更有中气虚馁，土不生金，则用人参建中。”

     叶氏治喘，提出了“在肺为实，在肾为虚”的纲领。

     他说：“外感之喘治肺，内伤之喘治肾”，又说：“大凡出气不爽而喘为肺病，客感居多……由乎阴弱失纳，乃吸气入而为喘，肾病何辞。”

     叶氏从病因、呼吸症状分辨病位在上或在下，从而决定采用宣肺化痰平喘或补肾纳气平喘的治疗原则，这一论述，是他临床的经验总结，有重要的指导意义。

     后世不仅重视叶氏此论，而且又有新的补充，如方仁渊说：“实喘治肺，须兼治胃；虚喘治肾，宜兼治肺。”

     实际上，在叶案中已经有这样兼治的例子，不过叶氏没有在理论上明确提出兼治罢了。

     不仅如此，叶氏在治咳喘中，还兼顾治肝，如有肝逆、肝郁、肝虚症状。往往参合清肝、疏肝、平肝、镇肝、养肝、通络等法。

     01

     实 证

     一、寒邪犯肺

     肺郁不宣：

     症见先寒后热、不饥不食，继而浮肿喘呛、俯不能仰、仰卧不安，治宜轻宣肺气。

     用麻杏苡甘汤加茯苓，或用兜铃牛蒡方(兜铃、牛蒡、桔梗、生甘草、杏仁、射干、麻黄)。

     如哮喘痰血，用旋覆米仁方(旋覆花、米仁、橘红、瓜蒌仁、苏子、茯苓)。

     外寒内饮：

     新邪引动宿邪，症见哮喘、不能着枕、暴凉而发，脉左大右平，治宜散寒化饮。

     轻则用桂枝茯苓方(桂枝、茯苓、干姜、五味、杏仁、炙草、白芍、麻黄)，或桂枝汤去芍加茯苓，或小青龙汤去麻、辛、加石膏，或小青龙汤去桂、芍、草，加杏仁、人参；重则用小青龙汤(麻黄、桂枝、细辛、半夏、五味、白芍、干姜、甘草)。

     痰甚兼寒，用桂枝杏仁方(桂枝、杏仁、橘红、厚朴、半夏、炒白芥子)。

     二、风热壅肺

     风热壅肺：

     症见寒热头痛、咳逆喘急不得卧、胁痛、脘中痞胀、二便不利，治宜苦辛开肺。

     用薄荷桑叶方(薄荷、桑叶、象贝、杏仁、沙参、黑山栀)，或栀豉汤加味(杏仁、瓜蒌皮、郁金、山栀、苏梗、香豉)，或紫菀瓜蒌方(紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀、郁金汁、枳壳汁)，或芦根杏仁方(芦根、杏仁、瓜蒌、连翘、通草、桑皮、桔梗)

     肺气痹阻：

     症见卧则喘急、痛映两胁、面浮胸痞、寒热、二便少、舌白，治宜开肺化痰。

     用千金苇茎汤，或加葶苈、大枣，如喘急腹满、鼻窍干焦、声音不出，用千金苇茎汤合葶苈大枣汤，接用千金苇茎汤合泻白散加减(桑皮、地骨皮、苡仁、冬瓜仁、芦根汁、竹沥)。

     如风温化热上郁，肺气咽喉阻塞，胸脘不通，致呻吟呼吸不爽，上下交阻，逆而为厥，用芦根桑叶方(芦根、桑叶、滑石、梨皮、苡仁、通草)轻宣肺气。

     湿热伤肺：

     症见气窒声音不出，治宜轻扬，用羚角连翘方(羚角、连翘、竹叶心、赤豆皮、川贝、银花)，暮服威喜丸二钱。

     热壅气分：

     症见咳痰、痹痛、渴饮、大便不爽，治宜清热通痹，用木防己汤加减(紫菀、通草、石膏、花粉、木防己、苡仁、杏仁)，或加桂枝、桑枝。

     三、三焦闭塞

     湿浊壅遏，症见喘满不堪着枕，小便不利，治宜中满分消法，用葶苈杏仁方(葶苈、杏仁、桑皮、厚朴、猪苓、通草、大腹皮、茯苓皮、泽泻)。

     如暑湿漫处三焦，症见坐不得卧、胸满气喘、气痹生肿，治宜开三焦气分，用杏仁滑石方(杏仁、蔻仁、滑石、寒水石、猪苓、广皮、厚朴、苓皮)。

     如湿痰阻遏，症见咳逆不得卧，痰降嗽始，治宜化痰降气，用杏仁旋覆花方(杏仁、旋覆花、茯苓、姜汁、半夏、瓜蒌、白芥子、竹沥)。

     四、肝逆夹饮

     症见动怒气冲，喘急不得卧息，按其左胁即冲气发喘，背上一线寒冷直贯两足，两足逆冷，入暮为剧，脉弦劲，治宜平肝降肺。

     先用越婢汤散饮泄热，接用旋覆花汤加味(旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏)。

     如嗽逆呕逆不得卧，治用旋覆代赭汤加减(人参、旋覆花、白芍、茯苓、代赭石、南枣)。

     02

     虚 证

     一、肺脾气虚

     症见宿哮肺病，劳烦则哮喘，久则气泄汗出，食入泛呕，或不食，治宜甘药补土，母以生子，用四君子汤(人参、茯苓、白术、炙草)，或人参建中汤去姜(人参、白芍、桂枝、炙草、大枣、饴糖)。

     如喘急痰多不食，用黄精胡麻方(黄精、胡麻、炙草、茯苓)。

     二、阳虚夹饮

     症见浊饮自夜上干填塞，冲逆不得安卧，或宿哮，痰喘频发，治宜温阳化饮，用真武汤，或用真武汤加减(人参、熟附、干姜、茯苓、猪苓、泽泻)。

     三、肾气不纳

     肾阳虚：

     症见宿哮，病发喘不得卧，精神日衰。对此宿疾分两期治疗：平时服济生肾气丸去桂、膝，病发时服葶苈大枣汤或皂荚丸(皂荚、枣)。

     如哮喘音哑，劳倦不复，用加减八味丸，每次7g盐汤送。

     如短气以息，身动即喘，肾气不摄，用七味都气丸，或桂苓五味甘草汤加胡桃肉，或加杏仁、干姜(此方在《未刻本叶氏医案》中用得甚多)，或用熟地附子方(熟地、附子、茯苓、车前、远志、补骨脂)，或附子紫石英方(附子、五味、胡桃，茯苓、沉香、紫石英)。

     肾阴虚：

     症见色萎腠疏汗出，吸音颇促，频年咳嗽喘急痰多，神衰呓语，耳聋鸣响，胸闷食少，脉大而动搏。

     治宜摄固下真以治根本，用六味地黄丸加牛膝、车前、胡桃，或熟地萸肉方(熟地、萸肉、龟板、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石、蜜丸)，或熟地海参方(熟地、萸肉、五味、海参胶、淡菜胶、茯神、山药、芡实、莲肉、胡桃)，或熟地胡桃方(熟地、胡桃、牛膝、车前子、茯苓、青铅)，或熟地牡蛎方(熟地、茯神、丹皮、牛膝炭、川斛、牡蛎、泽泻、穞豆衣)。

     如果浊痰阻气，还可在卧时加服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡，以竹沥、姜汁泛丸)以清肃浊痰。

     肾阴阳两虚：

     症见久嗽，身动即喘，晨起喉舌干燥，夜则溲溺如淋，形瘦食少，脉细尺垂，治宜辛润肾气，用熟地补骨脂方(熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃、牛膝、茯苓、山药、车前子，蜜丸)，或熟地牛膝方(熟地、枸杞、牛膝、巴戟、胡桃、青盐、补骨脂)，或人参胡桃方(人参、炙草、五昧、胡桃、熟地、萸肉、茯神、山药)，或河车阿胶方(河车、龟板、川斛、芡实、天冬、茯神、熟地、牡蛎、五味、阿胶、山药、湖莲)。

     肾真不固，肝风妄动：

     症见喘促昏瞀，冲逆陡发，热炽在心，遍身麻木，治宜温下清上法，用玉真丸(硫黄、硝石、石膏、半夏、姜汁糊丸)。

     如肾真不固，身动喘急，足跗至晚必肿，肉消食减，用坎炁人乳方(坎炁、人乳粉、五味子、胡桃肉，蜜丸，人参汤送)。

     心肾阳衰：

     症见喘息吸不得入，神气冒昧，治宜温补收纳固脱，用参附汤加味(人参、熟附、茯苓、车前子、胡桃)。

     注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写，选摘自《古今名医临证金鉴--咳喘肺胀卷(上)》，单书健、陈子华编著，中国中医药出版社出版，2011年7月。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

     封面图来源于摄图网。

    

    

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