看三个病例，学“荨麻疹”诊疗经验
2023/4/6 7:00:00 肖相如频道
导读：今天学习林鹤和先生治疗荨麻疹的临床经验。
荨麻疹(以下简称本病)为免疫性疾病，由于过敏原使机体致敏引起，中医称“风疹块”、“风瘾疹”。
《医宗金鉴》云：“此证名鬼饭疙瘩，由汗出受风或露卧乘凉，风邪多中表虚之人，往往因当风饮酒，或其他病后而发病，病起皮肤作痒，次则发遍全身疙瘩，形如豆瓣，堆累成片”。
从病程来看，本病有急性和慢性两种。
急性在除去病因后，选用桂枝汤调和营卫法，佐用凉血熄风药，一般多能取效，但也有不获效者。
慢性可反复发作数月，甚至数年，因体质差别甚远，过敏反应所累及的脏腑各异，兼症就不尽然，既使是同一症状也有轻重缓急之分。因此，治疗本病仍需突出辨证，难能一方一法概括之。
正如《医宗金鉴》所述，“风邪”是本病的诱发因素，然风与肝的关系密切；并指出“瘙痒”是本病的主要症状，所以在辨证施治的基础上，有选择性的加用熄风止庠、平肝凉血之药，对提高疗效有不可忽略的作用。
兹就临床棘手案例举述如下。
01
张某，女，44岁，医生，1981年3月28日会诊。
去年冬患荨麻疹，发疹期间，病情急重，愈后数日继发肌肤恶风，皮肤上出现粟粒状风疹，全身瘙痒，抓后融合成环状，潮红灼热，夜卧被覆，灼热瘙痒更甚，昼夜少眠，历时4月，经中西医治疗罔效，故邀会诊。
现体温、血压正常，舌苔黄白稍腻有津，脉微浮紧。
诊断：荨麻疹，中医辨证属寒邪郁表，荨麻疹余毒内蕴。
治以宣散表邪为主，佐以清利凉血法。方选麻黄连翘赤小豆汤加味：
麻黄9g，连翘9g，杏仁9g，赤小豆15g，生地9g，丹皮9g，防风9g，蝉蜕6g，生甘草3g，生姜6g，大枣7枚
3剂。嘱其第三煎取浓汁外擦。
复诊时得知，服1剂后显效，疹块大部分消失，仅见上肢及胸部有散在风疹，瘙痒大减，皮肤无灼热，被覆能入睡，脉缓，舌苔净而少津。
守上方去麻黄、杏仁、生姜，加太子参、山药、薏苡仁各10g。再进4剂病告痊愈，随访数年未复发。
按语：
麻黄连翘赤小豆汤，出自《伤寒论》263条：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”。为治湿热在里兼表发黄证，具有解表散邪，清利解毒之功。
本案为壮年出麻疹，乃麻毒未尽，余毒内蕴，寒邪郁表，伤及营卫，内外相合，故发疹块灼热瘙痒。
用麻黄、杏仁宣散外邪，连翘、赤小豆清利余毒，皮肤灼热选丹皮代生梓白皮，加生地清热凉血，防风、蝉蜕为捜风止痒之要药，生姜助麻黄以散表邪，大枣助丹皮、生地以益营阴，生甘草解毒兼调和诸药。
历时4月之顽疾，所以能取得疗效，关键把握住了麻毒未尽，内外相合之病机。
02
何某，男，40岁，干部，1989年5月13日初诊。
患荨麻疹反复12年。
每吹风或下冷水，或饮酒后即发全身瘙痒，起淡红色风疹，继而彼此融合成不规则状，抓之益甚。伴汗出恶风，头痛腹痛，胃脘隐痛。若用开水待温后擦身则可止痒，半小时许诸症缓解。
舌苔薄白，舌质嫩，边有齿印，脉沉细弦，证属脾胃阳虚，风木乘之。治以温中补脾，和里缓急，佐以熄风止痒。
方选黄芪建中汤加味：生黄芪30g，白芍18g，桂枝9g，生姜皮9g，防风9g，蝉蜕9g，蕲蛇9g，刺蒺藜15g，全蝎6g，大枣7枚，炙甘草5g
服3剂后，瘙痒仅局限于胸腹部，余症若失。守方半月，而竟全功。
按语：
从遇冷水诱发和疹色淡红，头痛腹痛，胃脘隐痛可知里虚，汗出为里虚不能固表，宜用黄芪建中法。
风与辛散之酒性均助风木，故触之而诱发诸症，蕲蛇搜风通络之力颇强，为治内风而首推之；全蝎平肝熄风力专；刺蒺藜平肝止痒效佳。诸药合用，补脾建中，抑肝熄风，故能取效。
03
彭某，男，22岁，学生。1989年7月20日初诊。
昨日因食鲜虾过敏，始出现下肢米粒大小红疹，瘙痒难忍，继而波及全身。静注葡萄糖酸钙和肌注非那根，口服扑尔敏症状缓解。
今晨风疹复作，颜色鲜红，融合成片，高出皮肤，伴有剧烈灼热刺痛，发热39.2℃，口渴饮冷，舌质红绛少津，苔薄黄，脉弦细数。
诊断：荨麻疹。中医证属邪热传营，气阴两伤，方选白虎加人参汤合清营汤：
北参须9g，石膏60g，知母9g，大生地30g，玄参9g，丹参9g，紫草9g，麦冬20g，钩藤30g，连翘9g，银花15g，生甘草6g
服1剂，体温下降至38.2℃，风疹大部分消退，舌质红，舌面津液来复。再服3剂愈。
按语：
本案为食鲜虾过敏的急重证候，热毒炽甚，入营伤及气阴，故以大剂甘寒，佐以甘苦而治之，并根据叶氏“入营犹可透热转气”的理论，加用辛凉的银花和连翘，使邪毒有出路。
紫草凉血止血，钩藤平肝熄风止痒，均有一定的协同作用。
注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《古今名医临证金鉴(外科卷)》，单书健、陈子华编著，中国中医药出版社出版，2011年。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。
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