四逆散加减治疗肝郁所致妇科痛症
2024/4/1 肖相如频道
导读：今天一起学习四逆散。
魏绍斌经验
魏教授在临床上将四逆散加减用于治疗肝郁所致妇科痛证，疗效甚佳。
痛经
痛经是妇科常见疾病，主要有因气滞血瘀，风寒湿乘所致的“不通则痛”，以及气血虚弱，肝肾亏损所致的“不荣则痛”。魏教授认为足厥阴肝经循少腹络阴器，肝藏血，主疏泄，肝的功能失常，可致气滞血瘀。故痛经与肝的关系密切。临床上痛经以实证为多，表现为经前或经期少腹疼痛或刺痛，痛处固定、拒按，经血排出不畅，经色紫暗或夹块，舌质暗红或见瘀点，脉弦涩。治宜疏肝理气，活血化瘀止痛。予四逆散合金铃子散及失笑散加减。处方：柴胡10g，枳实10g，白芍30g，炒蒲黄20g，五灵脂10g，延胡索15g，炒川楝子10g，甘草6g。月经量少加鸡血藤30g，当归10g，川芎10g以活血通经；月经量多加茜草20g，益母草30g，炒荆芥15g以调经止血。李某，17岁，学生。2006年12月5日初诊。经行腹痛5年。12岁初潮，周期正常，经期5～6日，量偏少，色暗有血块，每值月经第1日小腹正中及两侧疼痛难忍，有时痛及腰骶，甚或昏倒，经前常伴双侧乳房胀痛。否认性生活史，B超检查未见异常。诊断：原发性痛经。证属肝气郁结，瘀阻胞络。治宜疏肝理气，调经活血止痛。予四逆散合金铃子散及失笑散加味。处方：柴胡、枳实、炒川楝子、五灵脂、川芎各10g，炒蒲黄20g，延胡索15g，当归15g，白芍30g，鸡血藤18g，甘草6g。经前2日开始服药，水煎服，日1剂，连服4剂。服药3个月经周期痛止。继服上方2个月经周期巩固，诸症悉除。
妇人腹痛
妇人腹痛属现代医学盆腔炎、附件炎、子宫内膜异位症等。魏教授认为其病机为湿热(毒)瘀结，气滞血瘀或寒凝血瘀，气虚血瘀，气血运行不畅，不通则痛。临床以湿热(毒)瘀结多见。湿热(毒)瘀结可因外感湿热(毒)，滞留于冲任胞宫而致，也可因肝郁化火，气机不畅而致。其主要表现为下腹或腰骶部胀痛拒按，咽干口渴，大便秘结，小便短赤，或见恶寒发热，白带量多，色黄，味臭秽如脓，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。治宜疏肝行气止痛，清热解毒除湿。予四逆散合四妙散加减。处方：柴胡10g，枳实10g，白芍30g，苍术10g，黄柏15g，牛膝10g，薏苡仁30g，大血藤20g，败酱草20g，忍冬藤25g，蒲公英20g，连翘15g。偏于气滞，胀重于痛，可加木香10g，制香附12g等行气之品；偏于血瘀，痛甚于胀，以痛为主，加丹参10g，三七粉(冲服)6g，赤芍15g，土鳖虫10g等活血化瘀之品；伴有包块形成加夏枯草15g，炮穿山甲10g，三棱10g，莪术10g等活血通络散结之品。田某，31岁，教师。2005年10月19日初诊。反复下腹疼痛6个月，加重3日。患者1年前曾患急性盆腔炎，经治疗痊愈。近6个月又出现下腹隐痛，劳累后加重，未治疗。3日前患者食辛辣后，腹痛加重，连及腰骶，伴口干，口苦，白带量多，色黄，质黏稠，有臭味，尿黄，大便2～3日一行，舌暗，苔黄腻，脉弦滑数。平素月经规律，量多，色暗夹块。妇科检查子宫压痛明显，双附件增厚、压痛；B超未见异常。诊断：妇人腹痛。证属肝郁气滞，湿热瘀结。治宜疏肝行气止痛，清热利湿化瘀。予四逆散合四妙散加味。处方：柴胡10g，枳实10g，白芍30g，苍术10g，黄柏 15g，牛膝10g，薏苡仁30g，大血藤20g，败酱草20g，忍冬藤25g，蒲公英20g，制香附12g。日1剂，水煎服。连服4剂后上述症状减轻，上方加延胡索15g，炒川楝子10g，继服6剂，以巩固疗效。
乳癖
乳癖多由情绪郁闷忧思，致肝失疏泄，气滞血瘀，脾失健运，痰湿内生，痰瘀互结或冲任失调，阴虚痰凝所致。肝郁气滞为本，痰瘀交阻为标。临床表现为单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块(排除乳房肿瘤)，经期前后疼痛加重，舌质暗，苔薄或薄腻，脉弦。治宜疏肝理气，活血化瘀，散结止痛。予四逆散合消瘰丸。处方：柴胡10g，枳实10g，白芍30g，玄参15g，浙贝母15g，生牡蛎30g。肿块有热感加金银花15g，蒲公英20g，牡丹皮15g；肿块坚硬难消加炮穿山甲15g，白僵蚕15g，丹参15g；瘀血较重，可酌加桃仁12g，红花10g，三棱10g，莪术10g等；痰湿较重可加瓜蒌15g、半夏10g，夏枯草15g，海藻15g，昆布15g等。王某，25岁，公务员。2006年5月20日初诊。平素经前乳房胀痛，2个月前左乳房扪及肿块，经期前后疼痛加重。结婚2年未生育，乳头未见内缩。平素月经不规律，周期23～35日，经期4～7日，色红夹小血块，经期下腹胀痛。彩超检查示乳腺小叶增生。现症：乳房胀痛，可触及肿块，伴心烦易怒，纳可，寐差，二便调，舌质红，苔薄腻，脉弦细。诊断：乳癖。证属肝郁化火，痰气郁结。予四逆散合消瘰丸加减。处方：柴胡10g，枳实10g，白芍30g，玄参15g，浙贝母15g，生牡蛎30g，牡丹皮15g，丝瓜络15g，蒲公英20g，金银花15g，橘核10g。水煎服，日1剂，经期停服。服上方3个月，疼痛消失，乳房肿块日见缩小。改为每逢经前1周服上方4剂，共治疗5个月，肿块消失，月经亦恢复正常。[杨清，王莹，魏绍斌教授应用四逆散加减治疗妇科痛证的经验.河北中医，2008，30(2)：119]
张胜忠经验
四逆散方乃为病久正虚邪陷之下利腹痛而设，与少阴心肾阳衰之手足逆冷、下利腹痛迥然有别。柴胡升阳举陷、推陈致新，而有止泄之功。方中柴胡味，功效尚需仔细推究。一般认为柴胡功效有三：和解少阳，疏肝解郁，升阳举陷。个人认为，方中柴胡之用，乃取其升阳举陷之功。四逆散药物等份，每服方寸匕，约折合公制6～9g，柴胡的用量仅在1.5～2g。而《伤寒论》所用柴胡之方有七，柴胡用量多则半斤，少则四两，柴胡加芒硝汤的用量也有二两十六铢，仅只有四逆散方柴胡用量甚微。如此小的剂量，又服散以图缓治，欲求疏肝解郁之效，想必是势单力薄，难以胜任。但柴胡少量取之则有升提之效，这一点在后世李东垣补中益气汤中已体现得淋漓尽致。《本草经》云：“柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”其升阳之功，与枳实下气之效，共主中焦气机升降之枢纽，更因其“推陈致新”，使柴胡具有升阳止泄之功。[张胜忠.对四逆散的再认识，四川中医，1989(8):6]
注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《名医用名方》，张栋、宋春燕主编，人民军医出版社，2010.4。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。封面图来源于摄图网。
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