神志异常，为何就会导致疏泄异常？
2024/4/1 肖相如频道
导读：今习学习人体疏泄太过的病机与治法。
疏泄失常
人体卫气升发，血量调节，水津敷布，胆液通调，阴精藏泄，都与肝系疏泄功能紧密相关。如因情志怫郁，肝系疏泄功能失调，就会导致气血津液贮运失度。《素问·大奇》所说：“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便”即指出肝系疏泄失调涉及气血津液。气壅肝经，则两胠满；血壅肝脏，故卧则惊；津壅少阳三焦，遂不得小便。若再深究疏泄失调根源，则与肝主身之筋膜有直接联系。或问：肝的疏泄功能何以涉及气血津液各个方面？它与筋膜有何直接联系？肝为藏血之脏，也主胆汁生化输泄，肝系疏泄功能包括调节血量、输泄胆汁已成常识。属于肝系的少阳三焦，是津气升降出入之路，肝系疏泄功能包括疏调津气亦能令人理解。唯对气血津液精疏泄调节都与肝系筋膜有关，未被医者重视。须知供气出入的气管，供血环流的脉管，输送胆汁的胆管，输送尿液的尿管，输送精液的输精管与输卵管，均是肝系筋膜构成；三焦也是肝系筋膜组成部分。三焦膜腠是卫气升降出入之所，水液运行出入之道。一旦气管、血管、胆管、胃肠、输尿管、输精管、输卵管、膜腠稍有改变，出现痉挛、松弛、破损，都要影响气血津液通调失度；气血津液盈虚通滞，又会直接影响筋膜发生病变，盖筋膜和柔活利，有赖阳气温煦，血液滋荣，阴津濡润故尔。如果神志异常，就会出现肝脏疏泄功能失调，气机不畅，藏血功能紊乱，三焦水道失调，肾脏封藏不密，脾胃消化不良等病变。此种病理改变，称为肝气郁结，属于疏泄不及。与此相反，即呈疏泄太过。针对上述病机，疏肝与敛肝遂为调理疏泄失常两大治法。二法既可单独使用，也可同时并举，盖两种对立的病机有时亦可同时出现故也。或问：神志异常，为何就会导致疏泄异常？其间关系，不妨再为剖析，以明心神与其肝系筋膜间的关系。须知手厥阴心包之筋，是五脏经隧弛张运动发号施令中枢。一旦感受刺激，情志异常，就会引起气血津精疏泄失常。肝主疏泄，为何牵涉心系心包？因为周身筋膜皆由脑外筋膜延续而来故也。这一问题，古人早已言之。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而(后)脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”说明人的生长过程，先后有序。是由肾精先生脑髓，脑外筋膜逐渐延展，遍布全身，然后骨骼、血脉、肌肉、皮肤相继生成，才成形体。古人将其脑筋归属肝系，才谓肝主身之筋膜。所以经脉弛张运动，仍由脑外神筋主宰；发生病变，弛张失度，则从肝治。西医所谓神经，是据中医名称翻译而来，不是中医学步，人云亦云。
#01
疏泄太过——收涩敛肝
疏泄太过，是指多种因素导致肝系疏泄功能亢进或衰退，成为精血津液外泄病变。收涩敛肝，是据疏泄太过病机所拟的治法。【适应证候】以出血、善饥、自汗、盗汗、泄泻、遗尿、带下、遗精为主证。热证常兼舌红、苔黄、脉象弦数；虚证寒证常兼舌淡、脉弱。【病理分析】此证多因大怒气逆、或肝火暴盛，或兼夹风邪，或阴虚阳亢，以致疏泄太过而烦躁易怒，胸满胁痛，耳暴聋，目暴盲；或热盛动血则暴崩，吐衄；或肝胆有热，胆胰分泌过多，邪热杀谷而消谷善饥；或相火亢盛，疏泄甚于闭藏而遗精梦泄；或阴虚火旺，津为热迫，外泄而为盗汗。上述机理属于实证，根据治病求本原则，只需消除致病原因，使其疏泄功能恢复正常，即可痊愈。与此相反，肝系功能虚损，某部筋膜松弛或破损，失去调节和控制能力，也会呈现上述证象。【立法组方】这类证候每多虚实兼见，应当标本兼顾，才较惬当。所以凡属疏泄太过而呈失血、自汗、盗汗、遗尿、带下、泄泻、失精，都可使用敛肝一法理其疏泄。不过仍然应该注意消除引起疏泄失常原因，才不落入头痛医头俗套。根据标本兼顾治疗原则，此法常用乌梅、五味子、白及、白矾、乌贼骨、龙骨、牡蛎之类为主收敛固涩，镇静安神，随证配伍清肝凉血、疏风泄邪、养血柔肝之品组合成方，体现收涩敛肝治法；或于凉肝、疏风、滋阴、补肾方中配伍上述药物，作为辅助疗法。如止血散、乌及散、治崩极验方、牡蛎散、菟丝子丸、固精丸、鹿角菟丝丸、救逆汤、一甲煎等方，都反映了此种配方法度。治疗疏泄太过属实治法，散见于其他治法之中，此处专论敛肝一法，余未涉及。可与实卫固表、涩肠止泻、补肾固堤、补肾固精、敛肝止血诸法合参，才可窥其全豹。【例方】救逆汤(《温病条辨》)[组成]炙甘草20g，干地黄20g，生白芍20g，麦门冬10g，阿胶10g，生龙骨12g，生牡蛎24g。[用法]水煎，分3次服。剧者，加甘草30g，地黄24g，白芍24g，麦门冬21g；脉虚大欲散者，加人参6g，日3服，夜1服。[主治]温病误表，津液被劫，心动悸，舌本强，汗自出，中无所主者。[证析]温病易于伤津，治宜撤热保津，医者不明此理而用汗法，遂致津液被劫而气随津泄，成为心气与心阴两伤。心气伤则心动悸，心液伤则心脉挛急而呈舌本强。此时宜用复脉汤法复其津液，令舌上津回则生。如见汗自出而中无所主，是气阴伤耗太甚，阳随阴泄而有阴阳脱离现象，则病势已危。[病机]阴亏液竭，阳随阴脱。
[治法]甘润存津，固涩潜阳法。[方义]阴津枯竭，病势垂危，急投甘润存津，庶可转危为安。阳随阴泄而有虚脱征兆，又宜益心气以复心阳，固气阴以防虚脱。此方是从仲景炙甘草汤变化而成。甘草味甘，可以补气治疗心气之虚，可以守津治疗心阴之损，重用为主坐镇中军，实有气阴兼顾之意。阴液亏损是其基本病理，自宜侧重滋阴，故用生地黄、白芍、阿胶补其阴血，麦冬补其阴液，配合甘草，能呈甘润存津之效。汗自出而中无所主，既是阴津外泄现象，也有阳随津脱之势。故用龙骨、牡蛎固涩潜阳。七药同用，能呈滋阴潜阳之效。阴津得补，津气得固，阴阳脱离现象庶可逐渐消失。若病情甚剧而恐病重药轻，鞭长莫及，可以加重剂量以求药能胜病。若脉呈虚大欲散，是元气虚损引起心功衰竭现象，故加人参大补元气以治心气之虚。学习此方应该注意两点：此方是治心阴与心气亏损证候，本应列入心脏，今列于此，不过 是想借此说明任何一脏的基础物质外泄，都要使用收敛固涩之品而从肝治。因为专供气血津液升降出入经隧都是肝系筋膜组成部分。经隧(包括毛窍)松弛或破损，都要使用固涩药物才能恢复正常。古人所谓汗为心液，出入关乎肺肝，即道出了个中秘密，只是未曾明确指出汗与经隧间的关系罢了。以此类推，敛肺、缩便、固精、止崩、涩肠都可使用龙骨、牡蛎的道理也就迎刃而解。本方实以育阴为主，潜阳为辅，兼顾气虚，又可称为育阴潜阳法。原著虽谓心气虚则心中震，其实只有一味甘草补气，力量微薄，用时加入人参，才能力挽狂澜，脉见虚大欲脱，更不可少。这种结构也体现滋阴救脱法则。[应用]以热病后期，阴津被劫，心悸舌干，汗出脉虚为其辨证要点。因其体现育阴潜阳法则，故可借治热病后期，阴虚阳亢，头目眩晕；因其方中阿胶有止血之功，龙骨、牡蛎有固涩之效，亦可借治妇女阴虚血崩；若加人参，亦可借治阴竭阳脱的虚脱，治疗心悸、汗出，虚脱病位在心；治疗眩晕、血崩病位在肝。[歌括]温病条辨救逆汤，炙草白芍干地黄，麦冬阿胶滋阴血，龙牡之功在潜阳。 一甲煎(《温病条辨》)[组成]生牡蛎60g(研细)。[用法]水8杯，煮取2杯，分3次，温服。[主治]温病下后，大便溏甚，1日夜3～4次，脉仍数者。[证析]温病热传中焦，法当泻下，下后大便溏甚，1日夜3～4次，是因肝的疏泄太过，肠道蠕动亢进所致。[病机]肝阳偏亢，疏泄太过。[治法]敛肝潜阳法。[方义]原著云：“下后法当数日不大便，今反溏而频数，非其人真阳素虚即下之不得其道，有亡阴之虑。若以复脉滑浊，是以存阴之品反为泻阴之用。故以牡蛎一味单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余热，一物而三用之”，成为敛肝潜阳之法，为治泻另开法门。学习此方，应当参考三泻心汤。三泻心汤治疗下利配伍甘草、大枣，有“肝苦急，急食甘以缓之”之义；此方不用甘缓而用镇敛，其实也在治肝，虽然治法不同，却有异曲同工，殊途同归效果。也要参考其他固涩诸法，才能领会所有固涩方剂，都是通过镇敛作用以缓解经隧挛急或免经隧松弛，从而达到固涩气血津精不致外泄的目的。[应用]温病下后便溏，可用本方。[歌括]一甲煎方用牡蛎，治疗泄泻巧亦奇，敛肝潜阳功兼擅，疏泄太过是病机。本法只选2方，一治心液外泄自汗，一治肠液下流泄泻，余如收敛肺气，敛肝止血，固肾缩便，固肾涩精诸方，均未涉及，学者只有参阅各脏有关治法，才对疏泄太过这一病机有一全面、深入理解，这是其一。通过本法学习，应该明白所治诸证虽然都是气血津液精外泄证象，导致这些物质外泄基本病变，则因专供气血津精运行经隧松弛、紧张所致。由于经隧属于肝系筋膜构成，故应从肝治疗，这是其二。未完待续......
END
注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《中医治法与方剂》，陈潮祖著，人民卫生出版社，2009.12。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。封面图来源于摄图网。往期推荐:
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