治喘应分辨虚实，如何分？
2024/4/1 肖相如频道

     导读：今天学习“喘”的分辨以及治疗方法。

     “虚喘在肾，实喘在肺”，“有邪为实，无邪为虚”。所谓邪者，指人身之“本无”，如风、寒、暑、湿、燥、火、饮食以及尘埃、毒气等。所谓虚者，指人身之“固有”，如五脏六腑本身正气虚损以及疲劳过度，病后体衰等，即“治内伤复其所固有，治外感去其所本无”之说。治疗总则是宣肺，新感者宜清散，久病者宜温化。急性喘咳，多由外邪侵犯，重点在祛邪；慢性者多由正虚体弱，邪恋不去所致，老年尤甚，重点在扶正。平素不发作时，应固表扶正以防外感。发作时祛邪以治标，喘止咳停则应补正以治本。正虚邪盛时标本兼治，扶正以祛邪。始终重视治痰。

    

    

    

     一、外感咳喘，治从风寒、风热

    

    

    

     1.风寒喘咳为麻黄汤证，以发热，恶寒，无汗而喘，脉浮紧，头痛，体痛，骨节疼痛等症为主，其主要症状为无汗。而麻黄汤之作用即在于发汗，如汗得出则身觉温暖，恶寒消除，余症皆随之而解。但是，若感冒而不恶寒，体不痛或脉沉弱者则不可用麻黄汤类方剂。若麻黄汤证兼见项背强急者可加葛根。2.风热或风温咳嗽，如麻杏石甘汤证，可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤。治疗多用辛凉剂，但桑菊饮类不如麻杏石甘汤类疗效显著。因麻黄不仅取其发汗，且能开达肺气，再重用生石膏，更能急清肺热以定喘。麻黄乃治喘之要药，临床见到喘重者用麻黄，有的能止喘而不见汗；有的使尿多而邪从尿利下。凡属新感暴喘或久病急性发作表现高热、咽痛、口渴、脉数，以及肺炎等急性传染病，均以本方合增液汤加银花、连翘、板蓝根、川连等药急清其热，可以缩短病程。另外，小儿顿咳，乃热邪袭肺，咳嗽逐渐加剧。呈痉咳，日久不愈可转致肺炎或脑病等危候。表现痉咳顿作，面赤胸闷，气憋欲死，咳嗽吸气时可出笛声，痰稠不利，眼睑浮肿，日轻夜重。此不可轻视，当急治之，宜清热宣肺凉血，麻杏石甘汤加白茅根、生地、白芍、丹皮、百部、生侧柏叶、胆星。危重者可加局方至宝丹。

    

    

    

     二、慢性咳喘，虚证居多

    

    

    

     久病必虚，但本病非完全纯虚。在治疗时，重点在于补虚，或补正祛邪。但此与肾不纳气纯虚之喘本质不同。1.轻性痉挛性咳嗽：痰粘稠不易咯出，并气逆上冲，或咳声嘶哑者，麦门冬汤加厚朴杏仁瓜蒌汤治之。2.湿性痰饮性咳嗽：略有浮肿、贫血、手足易冷、小便自利，无发热恶寒头痛肢酸之表证，故不用小青龙汤，可用苓甘五味姜辛汤。3.胃咳：心下痞塞，胁下坚硬，大便秘结，频发咳嗽，各药无效者可用大柴胡汤下之，此即“腹满而喘病在胃”之证。4.酒湿咳嗽：酒客嗜酒日久，多于秋末冬初咳嗽，兼见胸背胁挛紧而恶寒。用桂姜草枣黄辛附汤治之，年老者尤多用之。5.脾虚咳嗽：平素胃肠虚弱，咳嗽日久不愈者用六君子汤补之。虚弱小儿，脾胃虚弱感冒而咳嗽不止者，以小建中汤加味治之。6.肾燥脾湿咳嗽：上嗽下利，胃纳不振，黑地黄丸治之。7.火郁干咳：火郁干咳而无痰者先以逍遥散发之，继以清燥救肺汤补阴清肺。8.喘息亦即哮喘：以小青龙汤为主方，夹有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细恶寒嗜睡者，麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。9.支气管扩张咳嗽：以千金苇茎汤、小陷胸汤、甘桔汤、葶苈大枣泻肺汤化裁治之。10.肺源性心脏病之咳喘：以真武汤合麻杏石甘汤加唐容川参苏饮(人参、苏木)治之。浮肿甚者加陈修园消水圣愈汤(麻黄、桂枝、细辛、附子、知母、生姜、甘草)。兼见肝大腹水者以真武汤、越婢汤合剂加活血、利尿剂治之。11.心咳即肺气肿咳喘：咳喘多年，胸闷气短咳逆倚息，胸呈桶状，指端粗大，偶咳兼心痛。中医名曰心咳，乃因其多兼见心虚征象，宜用清代王旭高心咳汤加减治之。常用药物为：党参30g，茯苓15g，甘草9g，牛蒡子9g，半夏12g，麦冬15g，远志12g，茯神9g，小麦15g，厚朴9g，麻黄3g，杏仁9g，薄荷5g，桔梗2.5g，生石膏18g。临床对咳喘辨痰施治，亦为常用方法。1.痰黄者新感或旧病新发作者均可用麻杏石甘汤合增液汤加银花、连翘等清热解毒药。2.树胶液状稀痰，听诊为湿性啰音者小青龙汤主之，烦躁者加生石膏。3.稠痰：喉中水鸡声，听诊为干性啰音者，宜射干麻黄汤。4.稀稠混合痰而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。5.泡沫痰而脉数心悸者，宜麻杏石甘汤合瓜蒌薤白半夏汤及生脉散治之。6.脓痰：晨起量多，胸痛并有周期性吐血者，千金苇茎汤治之。7.痰胶粘难出，量多，咳逆倚息，时时唾浊，坐不得卧者，可用《金匮》皂荚丸主之。总之，外感咳嗽，先中肺而后传于他脏，肺为本，他脏为标。病在表，寒证宜辛温宣散，热证则宜辛凉宣散，禁忌苦寒酸敛。药不宜静，静则留恋不解，变生他病。形病俱虚时则当补中气，配合和解，缓缓宜散。内伤咳嗽，脏气受伤，病自他脏而后传于肺，以他脏为本，肺为标。病在内宜甘以壮水，润以养金，药不宜动，动则虚火不宁，忌辛香燥热。

     END

     注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《古今名医临证金鉴-咳喘肺胀卷(下)》，单书健，陈子华编著，中国中医药出版社，1999.8。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

     封面图来源于摄图网。往期推荐:

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