桃核承气汤，你怎么用？
2024/4/1 肖相如频道

     导读：今天分享师门弟子刘丰丽临床用“特异性方证”之桃核承气汤的医案。

     | 作者：刘丰丽(肖相如师门六期弟子)

     特异性方证之桃核承气汤运用体会

     跟肖老师学习之前对桃核承气汤没啥印象，学习《伤寒论》后对桃核承气汤的印象是“热结膀胱，其人如狂”，应该是用在精神症状比较明显、烦躁的病人，感觉这类病人我遇到的不多，这也不是一个常用方，所以很快就忘在脑后了。本次学习了特异性方证，经过肖老师的深入讲解和特异性方证总结条文，我发现“桃核承气汤证”应该是很常见的病情，在临床中试用了几例病人，取得了不错的疗效，现汇报如下：

     医案一

    

     患者陈某，女，41岁，本月7号就诊。6年前因家庭琐事导致抑郁，整天头脑昏沉，郁郁寡欢，常常烦躁不安，面色潮红，血压稍高。介绍病情时动辄眼泪汪汪，就诊时诉近2个月经期时小腹疼痛如刀割，月经量多色深，血块多，入睡困难，时常头晕头昏，严重时站立不稳，曾经摔倒一次。舌暗红苔薄白脉沉，考虑为血热互结于少腹而致痛经，血热向上冲逆，影响心神，致头晕头昏、头重脚轻、站立不稳、心烦失眠、面色潮红，考虑为桃核承气汤证。思虑过度，耗伤阴血，心肝失养，则精神恍惚，悲伤欲哭，此为甘麦大枣汤证。故处方如下：桃仁15g，桂枝6g，酒大黄6g，芒硝3g，甘草6g，延胡索10g，鸡血藤10g，生麦芽50g，大枣10枚。三剂后患者诉头昏沉及烦躁不安减轻，精神状况明显好转，血压也下来了。因服药后腹泻、上腹部饱胀，患者自行停药几天，一周后复诊时是月经第二天，问其痛经情况，患者恍然大悟的说“还真忘了痛经这回事了，这次一点都没痛”，而且整个问诊期间也没有了上次的愁眉苦脸、悲伤欲哭。于是在原方基础上加厚朴、枳壳、木香，芒硝减量为2g，减轻腹泻及服药后上腹部饱胀。目前患者稍感头昏，面色红润，精神状态良好，仍入睡困难，准备下一步着重调理睡眠。

     医案二

    

     患者张某，男，63岁，11月8号就诊。患者有横贯性脊髓炎病史10余年，自得病后数年来一直全腹部饱满膨胀，尤其吃豆制品后胀满较甚，肠鸣音频繁，矢气频频，大便干，双眼粘腻灼热，自觉头面部冒火，双下肢发凉。就诊时症状：面色潮红，全腹部膨隆，触之较硬满，双下肢凹陷性水肿，舌红苔薄黄脉数有力。本例患者虽然是全腹部胀满，但是血热上冲症状比较典型，且因血热上冲致下部血液减少，而出现下肢凉，这种上热下凉应该是“桃核承气汤证”。故处方如下：桃仁18g，桂枝10g，大黄12g，芒硝6g，甘草6g，怀牛膝15g，车前子30g。五剂后患者腹部胀满感减轻，肠鸣音减少，双眼粘腻灼热，头面部冒火及双下肢发凉、水肿症状皆明显减轻。效不更方，继续予以五剂后下肢水肿完全消退，双下肢已不凉，其余症状皆缓解80%以上。因考虑大便溏，次数较多，予以大黄、芒硝逐渐减量，本次就诊患者诉以上症状又有复发，大便稍硬。考虑大黄、芒硝减量后泻下血热功能减弱，故患者病情复发。本次就诊将大黄恢复至12g，芒硝恢复至6g，观察疗效。因患者病情属于脊髓病范畴，且患病10余年，不是几副药就能完全好的，还要经过一个比较漫长的过程。这也是在今后的诊疗过程中会经常遇到的复杂病症。相信随着跟师学习的深入，我们的临床水平会逐步提高，解决问题的能力也会逐步提高。

     医案三

    

     患者王某，女，38岁，10月13号就诊。患者诉近几个月反复上火，口腔溃疡、口周及鼻腔的疱疹、双眼结膜炎症、咽痛等此起彼伏，很少间断。就诊时口周单纯疱疹，舌质红苔薄黄脉稍沉。患者虽然没有少腹拘急，但上部热毒炽盛，于是试用桃核承气汤，予五剂。过了一段时间后患者带其家人来看病，高兴的说上火症状完全好了，服药后至今未复发。《伤寒论》106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。肖老师讲过：少腹急结是热结膀胱的局部表现，其机理为淤血阻滞在少腹部位，是运用桃核承气汤的主要指征。肖老师说“下腹部的深部有重胀感亦是少腹急结”，而我在案例2中的全腹部的拘急不适用桃核承气汤也是有作用的。结于膀胱的血热会向上冲逆影响到心或脑，是因为热性急迫、炎上使然，所以凡是颜面潮红、头脑胀痛、头晕目眩、头重脚轻、目赤肿痛、麦粒肿、睑缘炎、面部痤疮、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙龈红肿、头部痈疽、吐血、咯血、衄血等血热上冲的病症，血热向上冲逆，血液集中于上部，下部的血液分布减少，而出现下部或脚凉，也是桃核承气汤的适应证，这3个案例都印证了这一理论。高血压患者出现的头重脚轻也与血液的上盛下虚、上多下少的分布不匀有关，这也是桃核承气汤证，案例1印证了这一理论。不仅桃核承气汤证，我在临床中还模仿肖老师用四逆散治疗额头发凉案，用四逆散治疗了几例额头及头顶发凉、手足凉、一侧的上下肢凉等局部发凉的病例数例，都取得了不错的疗效，其机理就是“气机阻滞，导致阳气阻隔，输布障碍，也就是局部的血液循环障碍”，用四逆散后气机通畅，血液循环正常，局部不通畅所致的发凉也就解决了。在学习《伤寒论》的时候还有点懵懵懂懂，前面学后面忘，临床上用的不太自信，随着病案和特异性方证的学习，我感觉渐入佳境，临床上用方也越来越自信，也稍稍敢于变通，并且也取得了一定疗效，病人也在逐渐增多，而且我看病的速度也在加快，很多时候病人介绍完病情，我脑子里也就出现了方证，并且疗效也不错。我相信跟着肖老师进一步学习，进步会越来越大，距离肖老师的“快乐工作、快乐学习、快乐生活”理念会越来越近，感谢肖老师无私的奉献!感谢肖老师的谆谆教诲!

     END

     注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自师门大讲堂，作者刘丰丽。

     封面图来源于摄图网。往期推荐:

     从排斥到认可｜特异性方证帮助我突破中医临床困境

     白天工作晚上学“特异性方证”，为什么他这么执着？

     重要通知 ：肖相如师门第7期弟子招收工作将于12月31日截止

     觉得有用点个“在看”再走～～

    源网页  http://weixin.100md.com
返回 肖相如频道 返回首页 返回百拇医药