证方相连，方证同条，《伤寒论》讲的到底是什么？
2024/4/1 肖相如频道
导读：《伤寒论》的核心是方证，但方证之间的关联程度并不一样，有主之、宜、可与、不可与的区分。本篇是作者在肖师师门学习完《特异性方证》模块后的心得体会，欢迎各位读者朋友阅后留言探讨。
| 作者：李云峰(肖相如师门六期弟子)
01
《伤寒论》的核心是方证
张仲景被尊为医圣，《伤寒论》被奉为经典，流传千古而不衰，学术界一致认为《伤寒论》的主要贡献就是确立了辨证论治的原则，各种版本的《伤寒论》教材在概论中总结其学术成就时，第一条都是“创立了六经辨证的体系”，第二条都是“确立了辨证论治的原则”。其实《伤寒论》的实际内容并不支持这一结论。
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。(15)太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。(16)太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。(24)服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。(25)太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)……
《伤寒论》主要由这样的条文组成。有六经辨证吗？有的只是证和方。前面是证，后面是方，证方相连，方证同条。这就是方证。以上关于桂枝汤证的部分条文，讨论的都是证和桂枝汤之间的关系，即什么证可以桂枝汤主之，什么证宜桂枝汤，什么证可与桂枝汤，什么证不可与桂枝汤。显然，《伤寒论》讨论的主要是方证。
02
方证的精华是“特异性方证”
特异性方证，就是方和证之间具有特异性的关联，可以达到方(药)到证除的特效，具有精准、快捷、高效、可重复的特征。证是中医的治疗对象，方是中医的治疗手段。证和方之间的关联程度决定疗效的好坏。特异性方证，是证和方之间关联程度最高的级别，也是医学所能达到的最好疗效，即方到证除，亦即特效。特异性证，由特异性要素或者特异性的组合构成，针对特异性的方。如“往来寒热”，就是小柴胡汤证的特异性要素，见到“往来寒热”，就是小柴胡汤主之。如“呕而发热”，就是小柴胡汤证的特异性组合，凡是“呕”和“发热”并见，就是小柴胡汤主之。《伤寒论》的核心是方证，但方证之间的关联程度并不一样，有主之、宜、可与、不可与的区分。区分的根据是某证用某方后疗效的好坏和副作用的有无或多少。其中，只有“主之”的方证之间关联程度最高，可以达到方到证除的特效，属于“特异性方证”，所以，特异性方证是方证中的精华。医学的目的是什么？就是要寻找能够药到病除的特效药。那找到了没有呢？找到了一些，很不够。中医找到了多少呢？也很有限，就是前述的“特异性方证”，而这些“特异性方证”大部分来源于张仲景的《伤寒论》。迄今为止，没有人在“特异性方证”上超过张仲景，这才是《伤寒论》流传千古的真正原因。所有的证都能找到具有“特效的方”吗？从理论上说，所有的病都应该有特效的药，只是有的找到了，更多的还没有找到。《黄帝内经》曰：“言不可治者，未得其术也”。(《灵枢·九针十二原》)对还没有特效方的证怎么办呢？那就要辨证论治。
03
辨证论治是退而求其次的方法
在《伤寒论》中，凡是有方可用的证，都会直接用方，实在不能用方的才提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，如以上所列举的桂枝汤证。现在认为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是辨证论治的最早根据，但这在《伤寒论》中却是因为没有方证可用的无奈之举。所以，“特异性方证”是医学的最高境界，辨证论治是退而求其次的方法，其疗效的可靠性和操作性都不可与“特异性方证”相提并论。比较一下“特异性方证”和“辨证论治”。
《中医内科学》中“寒邪侵表”辨证论治：症状：恶寒，发热，无汗，头痛项强，身痛或骨节疼痛，痛处不移，得热痛减，遇冷痛剧，筋脉拘急不利，舌苔薄白，脉浮紧。病机：寒邪伤表，肺卫不宣。治法：辛温发汗，散寒解表。方药：麻黄汤加减。《伤寒论》中的特异性方证：第 35 条：太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
从上面的比较可以看出，辨证论治一共有证、理、法、方、药五个步骤，而“特异性方证”只有证和方两步。虽然特异性方证大部分可以用辨证论治进行分析，但因为方证之间的关系已经确定，这个过程可以省略，这也正是特异性方证的优势所在。根据辨证论治，方和证都可以有不同的组合，但却只有特异性方证的用法最简单，疗效最肯定。如《伤寒论》第 35 条，对于本条的证，根据辨证论治，确定治法是辛温发汗散寒，属于这一治法的方还有葱豉汤、九味羌活汤、荆防败毒散等，甚至还可以自己组方，显然只有麻黄汤疗效最好。此外，有的证用辨证论治不能确定治疗，只能用方证来治疗。如半夏泻心汤证，在《伤寒论》和《金匮要略》中运用的标准只是“呕而肠鸣，心下痞”，而根据“呕而肠鸣，心下痞”则不能辨出“寒热错杂，虚实互见”这一运用半夏泻心汤的证来，治疗过程不能完成。大陷胸汤证用辨证论治也不能辨出水和热来，得不出辨证论治所要求的证来。《金匮要略》中用小建中汤治虚劳也不能用辨证论治来完成。即便是辨证论治的过程很完整，对同一个证，不同的医生可能开出不完全相同的方，这是因为医生的水平并不完全一样，在辨证论治的操作过程中存在差异，这个差异就会影响疗效。而“特异性方证”则证和方相连，一般的医生也不会出现差异，可以确保疗效。所以，凡是能用“特异性方证”的，决不用“辨证论治”。
04
怎么确定“特异性方证”？
怎么才能找到“特异性方证”？那就要背熟《伤寒论》。凡是“主之”的方证大部分是“特异性方证”。对临床而言，这显然不够，那就透彻的研究《伤寒论》。《伤寒论》留给我们最珍贵的东西就是“特异性方证”。张仲景为什么被尊为“医圣”而毫无疑义，就是因为他发现了这么多的“特异性方证”，且经历了数千年的考验，屡试屡效，百试不爽。也就是说，张仲景对医学最杰出的贡献是“特异性方证”，没有人在这个领域超越张仲景。医学的终极目标就是要找到特异性的治疗方法，也就是我们常说的特效药。“特异性方证”就是找到了与证对应的特异性的方。“特异性方证”的运用没有辨证论治的过程，是因为证与方的关系已经确定，临床运用的时候可以省略辨证论治的过程，因而才使“特异性方证”具备了精准、快捷、高效的优势。师父肖相如的“特异性方证”，在《伤寒论》的基础上又总结了以下珍贵的临床经验：第一节桂枝汤证3条……第二节麻黄汤证6条……第三节五苓散证6条……第四节桃核承气汤证5条……第五节葛根芩连汤证2条…第六节风湿三方证3条……第七节半夏泻心汤证8条……第八节猪苓汤证2条……第九节小柴胡汤证10条……第十节大柴胡汤证8条……第十一节柴胡桂枝干姜汤证1条……第十二节黄连阿胶汤证1条……第十三节真武汤证13条……第十四节吴茱萸汤证4条……第十六节肾气丸证7条……第十七节清燥救肺汤证2条……由此可见，“特异性方证”，才是医学的最高境界。
END
注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自特异性方证的体会，作者李云峰。转载请注明出处。
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