8位历代医家论：对脾胃病证治的研究(上)
2024/4/1 肖相如频道
导读：今天一起学习历代医家对脾胃病的证治经验。
01
张仲景论脾胃证治
脾胃学说以《内》《难》二经发其端，《伤寒论》《金匮要略》 引其绪。《伤寒论》112方，用药93味，有四分之三涉及脾胃，用甘草者70方；用人参者22方；用大枣者40方。
上药皆扶助人体正气，调理脾胃。伤寒中有杂病，杂病中有伤寒，而阳明、太阴有专篇，“大便结”，“秽腐留”，以辨脾胃的虚实，所谓“实则阳明，虚则太阴”是也，并以此御邪防变，如“针足阳明”以断太阳之邪，(第8条)“能食不呕，乃胃和则愈之兆(第270条)”。服桂枝汤啜热粥，助汗以安胃。桂枝汤本身就是“建中气，和营卫”的祖方之一；白虎汤加粳米清热以和中。
柴胡、泻心不离参草姜枣；调胃、理中，寒温仍在缓和。探胃气之存亡，恐“除中”而食以索饼。病后虚羸少气，则以参草米麦养其胃阴。后人读之，一部《伤寒论》，保胃气，存津液是其精微所在。
仲景在《金匮要略》中，运用“保胃气、存津液”的原则，如“火逆上气、咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之”。
方中麦冬生津润燥，半夏和胃降逆，而人参、甘草、粳米、大枣，补益脾胃以资肺金，实开后世培土生金之法门。
《金匮要略》对五脏俱损，气血阴阳俱虚者，常以健运脾胃为主，如“虚劳里急、悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”。
程云来释曰：“手足烦热， 脾虚也；悸，心虚也；衄，肝虚也；失精，肾虚也，此五脏皆虚，主小建中汤，以健脾胃治其根本”。
仲景“虚劳里急诸不足，主黄芪建中汤”，尤在泾云：“中者，脾胃也，营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立，则营卫流行而不失其和，故求阴阳之和者，必须在于中气，求中气之立者，必以建中也”。
诸不足者， 阴阳诸脉，并俱不足，急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长。
《金匮要略心典》《千金》《外台》 共载建中方24首，多在此方的基础上衍化而成。仲景提出“上工治未病······见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，重申了《难经·七十七难》治未病的观点。并补充了《难经》 未病防传的内容。
如“四季脾旺不受邪”，认为脾不主时而分旺四季，脾胃不虚，则心、肝、肺、肾气旺，不为外邪所伤，可以免生疾病，这为李东垣“内伤脾胃，百病由生”的观点提供了理论依据。
仲景不仅重视脾胃在肝病治疗中的预防作用，而且在《伤寒论》中亦指出：“知胃气尚在，必愈”(332条)与“四季脾旺不受邪”互发，要知仲景所指胃气，在很大程度上是正气的代名词，胃气存在则正气存，正气存则机体自身调节机能旺盛，或者未病不传，或者已病不变，或者缩短疗程而易于自愈，此上工治未病之旨也。
可见古代哲学思想中就有“土为万物之母”的唯物观，为中医脾胃思想奠定了理论基础。《内经》中也有“人以胃气为本”的生命观，为中医治病治人，明确了指导思想。
从叶天士、李东垣上溯到《伤寒论》《金匮要略》的学术思想，对脾胃学说的形成和发展起了重要作用，而仲景本人堪称中医脾胃学说的祖师。
所以进一步研究仲景学术思想，对于学习和掌握中医脾胃学说，以提高临床疗效是非常必要的。
02
华佗论脾胃
华佗在《中藏经》中论五脏六腑云：“胃者腑也，又名水谷之海，与脾为表里，胃者，人之根本也，胃气壮，则五脏六腑皆壮”。
否则脾先受病，“脾病其色黄，饮食不消，心腹胀满，身体重，肢节痛”·····脾主湿，土又能制水。
“心有水气则痹(闭)气滞身肿，不得卧，烦而燥”。补气行湿，则肿自己。“心咳久不己(喉中介介如梗状)则传小肠，小肠咳(小腹胀)，则气咳俱出(即咳而矢气)”。
此皆“聚于胃，关于肺也”。“肺病，实则上气喘急”，面如重枣，宜泻肺以降胃；“虚则乏力喘促，语言气短”，宜益气健脾。“大肠寒则泄，热则结，绝则泄利无度”。
凡此，皆与中气有关。“肾病，腹大胫肿，喘咳，身重，寝汗出，憎风······清厥”，此脾肾阳虚，宜崇土制水，温经回阳。“膀胱热，则小便不利而黄涩；膀胱寒，则小便数而清长”。
此即“中气不足，则溲便为之变也”。“中焦实热，则上下阻塞，腹胀而喘咳，下气不上，上气不下，关格而不通”(以上引号中文引自《中藏经·论五脏六腑虚实寒热生死逆顺之法第二十一》)。调升降，转大气，关键在于脾胃。
03
孙思邈论脾胃证治
孙思邈认为调理脾胃是治疗五脏不足的根本，可使“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居，故神者，水谷之精气也”。
然《千金方》有关脾胃的用药，部分方剂皆由益气与升阳诸品组成，例如“治肉极热，主诸风，石楠散”(《千金要方·卷十五》)。
以黄芪与升麻同用，中有白芍、菊花以制黄芪、升麻升补太过。
其“治肉极虚寒，大黄芪酒”，选用了参、芪、防、苓、独、术、泽泻、白芍等味，为东垣善用的益气补中、升阳降火法之先导，亦即本于《内经》“寒热温凉则逆之，升降浮沉则顺之”之旨。因此，不论就其组方，抑或其主治而言，都有可能为东垣创制新方提供了思路。
他在养性摄生方面提出“十法”中，与脾胃有关的内容，如 “先饥而食，先渴而饮，食欲数而少，不欲顿而多，多则难消也，常欲令如饱中饥，饥中饱耳。盖饱则伤肺(脾)，饥则伤气，常少食肉，多食饭(蔬)”(《千金要方·养性》)，此即《内经》“以五谷为养，果菜为助”(《素问·藏气法时论》)的道理。
“食欲少而数，不欲顿而多”，不啻为脾胃病人定了一条食疗规则，也为常人定了一条预防措施。食当熟嚼，即一切肉须煮烂，细嚼缓吞，以齿牙助消化。
他提倡“淡食”，这对高血压、冠心病的预防是有益处的。“夜勿醉饱”。是防止“胃不和则卧不安”。其次饮食要“热无灼灼，寒无沧沧，寒温中适”。这些都属于预防脾胃病的必要知识。
他主张治病优先考虑食疗，如“夫为医者，当须先晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后用药”(《千金要方·食治·序论》)。
“若能用食平疴(病)，释情遣疾者，方可称为良工”，“饮食有悦神爽志，以资血气，排邪而安脏腑”的作用。
在临床上，他创造性地结合辨证论治精神，针对不同病情，把饮食疗法和药物疗法结合起来，制定了一些行之有效的食疗方剂， 如治少小洞注下痢，用炒陈仓米饮服之；又方炒豉令焦(助化)，水淋汁服之，神验；治噎塞，刮杵头细糠(通气)，含咽之即下， 都是经得起临床验证的。
他还提出脾胃病运用针灸疗法，不仅疗效显著，而且简便易行。他说：“若要身体安，三里常不干”。
主张经常艾灸足三里，能使足阳明胃强健，预防疾病发生。近年来大量的实验研究证实，针刺足三里穴对消化系统的运动功能确有良好的调节作用，急腹症采取针刺配合药物，取得明显效果，说明孙氏重视脾胃这一学术观点至今在治疗和预防疾病中仍有很大的指导意义。
04
钱仲阳论脾胃证治
钱乙在他所著的《小儿药证直诀》中，论述了小儿最常见的痧(麻疹)、痘(天花)、惊(惊痫)、疳(疳积)四大重证。提出“疳皆脾胃病，亡津液之所作”的著名理论。创立了七味白术散，“治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，津液苦竭，烦躁口渴，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成慢惊，不论阴阳虚实并宜服”(钱仲阳《小儿药证直诀》49页)。
张山雷疏：“此方为健脾养胃主药，运化既失其司，而又津液耗竭，虚热内炽，引火自救，虽是上吐下泻而不能用理中温补及益黄散，乃立此方。四君补脾，即借茯苓以利小便，气化不行，即用木藿二香而不燥， 葛根升清止泻又能解渴，一举两得。但方后‘不论阴阳虚实宜服’一句不妥，此方只为脾虚气弱，阴液虚者立法，若是虚寒则证属理中明矣”(《钱氏儿科案疏》)。
此方与钱氏异功散(参术苓草加陈皮)，至今仍为儿科要药， 均载入东垣《脾胃论》。
未完待续......
END
注：具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自《脾胃学真诠》，刘炳凡著，中医古籍出版社，1993.5。本公众号“肖相如频道”仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
封面图来源于摄图网。往期推荐:
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