抑郁症治疗不可以任性
2015/5/12 心领神荟

     抑郁症具有高致残、高复发、高死亡率、低识别率和低治疗率等特征，到 2020 年抑郁症将成为全球第二大致残原因。

     尽管已有一些指南用于指导抑郁症的治疗，但由于许多临床医生往往根据个人经验或直(ren)觉(xing)对患者进行治疗，临床实践操作与指南及循证医学推荐之间存在较大差距，例如很多医生基于个人经验及偏好选择用药，药物剂量及疗程不足，药物的加量、换药没有一致性的依据，以及随访不充分等。这降低了抑郁症的治疗效果，损害了患者利益。

     基于上述原因，2010 年版美国精神病学会(APA)在抑郁症的治疗指南中推荐了“基于评估的治疗”策略(measurement-based care，MBC)。2013 年出版的第五版精神疾病诊断与统计手册(DSM-5)也强调了基于评估的治疗模式，以帮助临床医生更好地诊疗及随访精神疾病患者。

    

     那么问题来了，MBC 究竟是什么？

     顾名思义，MBC 就是利用一系列系统评价工具对患者的症状严重程度、药物耐受性、治疗依从性和安全性(4 大要素)进行快速、简单、有效的评估，并结合标准化的临床治疗指南为患者提供合适的、个体化的治疗，以改善疾病预后。

     目前已经有一些大规模研究证明非精神科医生采用 MBC 治疗抑郁症的效果与精神专科医生无显著差异。

     真的有这么神奇么？那些非精神科医生是怎么做到的呢？让我们一起来见证奇迹的时刻。

     MBC 的核心是用于监测治疗结果并调整治疗方案，其关键在于测量，也就是标准化的评估工具。测量的内容主要包括症状严重程度、药物的耐受性、治疗依从性和治疗安全性，这 4 大维度的评估是进行临床决策的基础。下面我们就介绍一下如何利用评估工具对这些维度进行评估。

     1. 症状严重程度的评估：

     可以采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、贝克抑郁问卷(BDI)、抑郁自评量表(SDS)和 9 条目病人健康问卷(PHQ-9)等。在治疗前一旦采用某一种评估工具，在此后的随访中应采用同一种评估工具，以保持一致。

     2. 药物耐受性的评估：

     通常采用 FIBSER 量表(The Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating)，或更复杂一些的 SAFTEE-SI(The Systematic Assessment for Treatment Emergent Events Specific Inquiry)进行评估。

     3. 治疗依从性的评估：

     可以采用只包括两个条目的患者依从性问卷(The two-item Patient Adherence Questionnaire，PAQ)进行评估。

     4. 治疗安全性的评估：

     使用包含 14 个条目的 CHRT(The Concise Health Risk Tracking Scale)，其中包括了 FDA 描述的抗抑郁药引起的“激活综合征”在内；还可按照 C-CASA(The Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment)标准对自杀意念及行为进行评估；而 C-SSRS(the Columbia Suicide-Severity Rating Scale)量表则更加复杂一些。

     在准确评估以上 4 个维度的基础上，应用 MBC 给患者提供足够的抗抑郁治疗就比较简单了。首先，评估耐受性及安全性；如果没有问题，大概每两周增加药物剂量(在 FDA 推荐范围内)直至最低治疗剂量或达到临床治愈。如果未达临床治愈，可以根据临床医生的判断调整药物剂量。有些临床医生用药比较谨慎，可能维持最低治疗剂量直至 6 周，而另有有一些加量方法更加激进一些。具体治疗选择可参考 APA 抑郁症治疗指南。一旦病人获得最大程度的治疗反应，随访及评估频率可以适当减低。

     MBC 如何应用想必大家都看明白了，但理想很丰满、现实很骨感。

     尽管 APA 指南呼吁在抑郁症的日常治疗中整合 MBC ，而且越来越多证据表明应用 MBC 可以改善患者预后，但从业人员在日常实践中多数还是采用比较任性的处方模式，因此在不同医生之间缺少治疗的连续性及策略性。

     纳尼？怎么会这样？

     一方面是由于 MBC 理念的宣传还远远不够充分，说不定目前还有很多精神科医生根本就没听说过 MBC 呢(这让小编现在做的事情有了更多意义，傲娇的我啊)。

     另一方面，有一种错误观点认为应用 MBC 会花费大量时间，大大加重临床负担，担心自己用了 MBC 之后连上厕所的时间也木有了!但事实并非如此!为了减轻临床负担，患者可以在候诊时完成标准的自我评估量表，在就诊随访时医生只需要花几分钟时间即可完成评估，因此采用 MBC 是完全可行的方案。

     另外，移动医疗现在可是非常地火火火火火，随着研究的进展及技术的进步，未来可以采用电子化的决策和评估支持系统实现 MBC，并将该系统整合到个人通信设备及网络等不同平台，使 MBC 更加简单易行。

     现在就行动起来吧，骚年!

     (本文改编自原文《MBC 在抑郁症治疗中的临床应用》，原作者系浙江大学医学院附属第一医院医生)

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