精神分裂症共病睡眠障碍：新理念与新证据
2015/8/31 心领神荟
80%的精神分裂症谱系障碍患者共病各种睡眠障碍；
睡眠与肥胖及心血管疾病密切相关，而这些状况本已是精神分裂症患者的痛点；
人们尚需进一步定制及应用失眠的非药物治疗，新型药物治疗同样值得探讨。
80%的精神分裂症谱系障碍患者共病各种睡眠障碍，这一状况不仅影响着患者躯体及精神健康，同时进一步降低了患者的生活质量。
一项8月18日在线发表于《当代精神病学报告》的研究中，来自美国马里兰大学等机构的研究者基于2012-2014年所发表的最新研究，针对精神分裂症谱系障碍患者共病四种睡眠障碍(失眠障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停、昼夜节律睡眠障碍及不宁腿综合征)的话题进行了讨论。
总论
与一般人群相比，精神分裂症谱系障碍患者共病睡眠障碍的比例显著更高。其机制尚不清楚，但证据显示，患者的睡眠稳态及昼夜节律均存在紊乱。多导睡眠图(PSG)、睡眠活动监测仪及主观睡眠质量评估提示，精神分裂症谱系障碍患者存在睡眠潜伏期及睡眠期觉醒方面的改变，觉醒/睡眠周期位移，瞌睡增多，睡眠效能下降。上述状况可能恶化精神病，且在服用及未服用抗精神病药时均可发生。
健康个体在遭遇睡眠剥夺后的临床表现与精神分裂症存在诸多相似之处。睡眠剥夺可导致包括感知觉障碍及偏执在内的精神病性特质，以及严重的认知损害、前额叶及丘脑代谢及功能连接水平的下降、促炎性细胞因子生成的增加、皮质醇及褪黑素水平的改变。此外，睡眠问题与肥胖及心血管疾病密切相关，而上述情况本已是精神分裂症患者的痛点。鉴于以上情况，针对精神分裂症谱系障碍患者睡眠障碍的预防、筛查、诊断及治疗应整合进入常规临床工作中。
1失眠障碍
诊断
先前有观点认为，精神疾病患者的失眠由其原发精神障碍所导致。然而，越来越多的证据提示，精神疾病的改善或许并不能改善共病失眠。与DSM-IV不同，DSM-5已将失眠障碍独立出来，成为与其他精神障碍并行的精神科状况。这也反映了当前的一种共识，即失眠本身也需得到适宜的治疗，这一过程可与其他精神障碍的治疗同步进行。针对这一群体诊断失眠需要全面的睡眠病史及睡眠日记的参与。
目前，针对精神分裂症患者失眠患病率的研究较少。一项纳入了300名被诊断为精神分裂症、分裂情感性障碍或妄想性障碍，当前存在被害妄想的患者的研究中，失眠严重度指数(ISI)显示有54%的受试者存在中至重度失眠，还有30%存在阈下失眠。
治疗及管理
美国睡眠医学会(AASM)推荐，针对失眠的治疗及管理包括以下两个方面：(1)心理及行为治疗；(2)药物治疗。
具有循证学证据的心理及行为治疗包括：刺激控制疗法、放松疗法、矛盾意向疗法、睡眠限制疗法、生物反馈疗法及针对失眠的认知行为治疗(CBT-I)。鉴于疗效与药物治疗相当，且耐受性更佳，CBT-I已被美国国立卫生研究院(NIH)推荐为失眠的一线治疗。相比于药物治疗，CBT-I的一个优势之处在于，该疗法着眼于教给患者如何自己使用睡眠策略。失眠治疗指南强调，在使用药物治疗急性及慢性失眠时，给予患者足够的认知行为治疗具有重要意义，而非单纯使用药物。
2012年以来，有一项临床试验探讨了精神分裂症谱系障碍患者失眠的治疗及管理。本项随机双盲安慰剂对照研究中，研究者针对39名精神分裂症及分裂情感性障碍患者探讨了艾司佐匹克隆改善睡眠及认知的疗效。结果显示，该药可改善失眠严重度指数(ISI)相关指标，但睡眠日记却未体现出该药的优势。研究同时显示，该药或可改善短期工作记忆。重要的一点是，记忆损害与睡眠纺锤波活动减少相关，而先前已有双盲对照研究提示，该药可增加正在服用第二代抗精神病药的精神分裂症患者的纺锤波活动。综上，两项研究均提示使用客观量表开展更大规模研究的必要性，以探讨艾司佐匹克隆对于睡眠及认知参数方面的影响。
针对精神分裂症谱系障碍共病失眠患者，探讨心理及行为治疗疗效的研究很少。一些人认为，既然CBT-I是治疗非精神病个体失眠的一线方法，那么对于重性精神障碍患者理应同样奏效；然而另一些人则认为，精神病患者的阳性、阴性和/或认知症状可能干扰CBT-I治疗策略的充分使用。研究者认为，针对这一群体采用CBT-I是可行的，但仍迫切需要开展相关研究，以确定如何采用个性化的治疗策略帮助患者迎接种种挑战。
例如，Freeman等针对18名存在持续性被害妄想的患者给予了4次CBT-I治疗，其中三分之二(12名)自我报告称睡眠质量出现了具有临床意义的显著改善；这12名患者中，又有6人在一个月后仍维持了50%的改善。另一项开放研究中，11名精神障碍受试者接受了10次CBT-I治疗，并在自评睡眠满意度、睡眠对日常功能的干扰等多个方面获得了收益；然而，睡眠日记未出现任何显著变化，这一发现令人意外，因为CBT-I在其中人群中对睡眠日记相关治疗改善的效应较为显著。
尽管获得了一些鼓舞人心的结果，但研究者承认，面向这一疾病群体患者开展CBT-I仍面临很大挑战，尤其强调需注意精神病性障碍患者的症状及体验对治疗的影响。两项研究中，研究者均对干预材料及解释进行了简化。Dopke等允许受试者在演讲时重复，并教授患者如何结合自身症状及药物不良反应适应CBT-I技能。他们还注意到，一些受试者存在认知缺陷，并提出为这一状况预留一些空间，并构建更为实际及动机增强效果更显著的机制，以推动患者持续使用治疗策略。简言之，针对这一群体开展CBT-I，应结合患者的个体化需要。
2阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)
诊断
OSA的常规评估包括打鼾史及日间困倦、可被观察到的呼吸暂停、倒吸气发作、片段睡眠，以及肥胖、下颌后缩、高血压等临床状况，可能需要更为全面的睡眠史及体格检查。随访过程中，包括实验室内的PSG及家中的便携式监测仪可能有必要。
精神分裂症患者存在睡眠障碍性呼吸的比例很高，证据显示，这一数字接近一半。与其他来自精神科病房并被转诊至睡眠门诊的个体相比，精神分裂症患者体重更大，而较高的BMI则可提示OSA的存在，这也与一般人群中的结果一致。另一个出乎意料的结果是，若以每小时发生超过20次睡眠事件为标准，入院前使用抗精神病药6个月可额外及独立预测OSA风险。这一结果提示，抗精神病药可能是OSA的独特的危险因素，这一效应独立于其致肥胖作用。
治疗和管理
包括针对OSA的健康教育；针对所有患者提供正压通气(CPAP)；针对超重患者，鼓励减重。CPAP的替代治疗选择包括行为治疗(如睡眠体位)，口腔辅助装置(如下颌复位装置、舌位维持装置等)，及外科手术治疗。选择治疗手段时，应考虑患者个人的治疗偏好、解剖学提点及风险因素。
近年来，针对精神分裂症谱系障碍患者OSA治疗及管理的研究暂缺。基于先前的两篇文献，精神分裂症患者使用CPAP是可能的，但其可行性、效能及实际疗效仍有待于通过更大规模的研究加以验证。另外，与一般人群相比，精神分裂症患者肥胖或超重的比例更高。鉴于持续至少3个月的社会心理减重项目可能为患者带来收益，此类项目应作为肥胖或超重患者的预防或治疗策略。
3昼夜节律睡眠障碍
诊断
昼夜节律睡眠障碍的诊断有赖于睡眠日记及活动记录仪。目前尚无探讨精神分裂症患者昼夜节律睡眠障碍发生率的大规模研究。一项新近开展的纳入了20名稳定精神分裂症伴睡眠相关主诉患者的研究显示，基于睡眠/觉醒特征，受试者可分为两类：
△一半受试者存在昼夜节律异常，表现为睡眠/觉醒模式与外界环境不一致、睡眠过多及觉醒时活动较少；这些受试者的睡眠时相及褪黑素周期存在推迟或不同步现象；
△另一半受试者并无显著的昼夜及褪黑素周期异常，但存在睡眠时间延长、不规则或片段化倾向。
治疗和管理
取决于具体诊断类型。例如，针对睡眠位相前移，可考虑给予睡眠/觉醒定时，定时光暴露疗法，或定时给予褪黑素；针对睡眠位相后移，干预措施包括晨间光暴露及夜间给予褪黑素等，生物钟疗法同样是一个选择；针对节律不同步，可给予失眠/觉醒定时，或通过定时光暴露或褪黑素调整昼夜节律；针对睡眠不规律或觉醒节律障碍，可给予日间亮光疗法、身体锻炼或其他行为学治疗元素。
本次针对昼夜节律障碍的文献回顾未检索到近两年的最新临床研究。尽管尚无获得发表的证据支持，但人际社交节奏法具有一定潜力。该疗法强调有关昼夜节律及改善人际关系重要性的教育，上述内容对于精神分裂症患者而言尤其重要：这一群体中的很多人存在社交快感缺乏，或需开发一些活动占据平时的卧床时间。
4不宁腿综合征(RLS)
诊断
RLS须与多种临床状况相鉴别，包括体位性不适、疼痛、睡眠肌阵挛、夜间腿“抽筋”、抗精神病药所致静坐不能，以及血管或神经源性间歇性跛行及贫血；明确诊断可能需要PSG的辅助。鉴于尚无针对RLS的诊断性测试，该病的诊断主要依靠患者自我报告的症状，并参照国际RLS研究组(IRLSSG)的四条症状学标准：
1、症状于夜间最重(早晨无症状或症状较轻)；
2、存在强烈的移动患肢的冲动；
3、静止不动可触发感觉症状；
4、经由运动，感觉上的不适可得到部分或完全的缓解。
RLS的临床表现包括腿部不适或不愉快的感觉，夜间肢体的周期性运动，以及睡眠紊乱。证据显示，精神分裂症患者罹患RLS的比例约为匹配对照的2倍。
治疗和管理
主要为药物治疗，包括多巴胺能药物、阿片类药物、抗惊厥药及苯二氮?类药物。尽管行为治疗(如好的睡眠卫生习惯，包括夜间不摄入酒精或咖啡因)可作为联合治疗，但目前甚至尚无?这些疗法应用于非精神障碍个体中的证据，若针对精神分裂症谱系障碍患者使用，可能还需要额外的定制设计。由于周期性腿部运动对多巴胺能药物可产生应答，而此类药物可导致精神病的恶化，故医生应谨慎权衡利弊。
由于多巴胺能药物常不能显著改善RLS患者睡眠减少的问题，研究者正致力于研发作用于其他神经递质系统的药物，如谷氨酸，相关研究也证实了谷氨酸在其中所扮演的角色。尽管仍需研究确认相关发现，但作用于谷氨酸能的药物很可能有助于改善RLS患者的睡眠缺失。
结语
考虑到较高的患病率，针对精神分裂症谱系障碍患者睡眠问题的治疗具有重要意义。睡眠在认知、大脑、免疫、代谢及心血管功能方面具有重要意义，而上述方面在这些患者中本身即普遍受损。人们尚需开展更多研究，以定制及应用失眠的非药物治疗，并使之疗效最大化；另外，采用新方向的药物治疗也应加以探讨。有效强调睡眠这一议题有助于持续改善精神分裂症谱系障碍患者的躯体及精神转归、生活质量及康复轨迹。
文献索引：Klingaman EA et al. Sleep Disorders Among People With Schizophrenia: Emerging Research. Curr Psychiatry Rep. 2015 Oct;17(10):616. doi: 10.1007/s11920-015-0616-7.
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