抑郁障碍和双相障碍在DSM-5中的分类和诊断变化要点
2015/10/21 心领神荟
有关基因和家系的研究提示抑郁症与双相障碍是异质性疾病,应该归为独立的疾病单元；另外，临床特征也显示抑郁症和双相障碍的治疗选择和预后均存在巨大差异。因此，DSM-IV-TR分类中的“心境障碍”在DSM-5中被分开为“抑郁障碍”和“双相障碍”两个独立的章节。
一、抑郁障碍
为了防止双相障碍在儿童(大于12岁)中的过度诊断和治疗，DSM-5在“抑郁障碍”中加入了新的抑郁障碍类型--破坏性情绪失调障碍，是指儿童存在持续易激惹、频繁行为失控的状态。加入该诊断的原因是由于既往的研究发现，存在这些症状的儿童在成长为青少年和成人的过程中往往发展成为单相抑郁障碍或焦虑障碍，而不是双相障碍。
关于丧亲之痛(bereavement)和抑郁症的鉴别诊断，在DSM-IV-TR中认为丧亲之后的2个月内的悲伤反应属于正常反应，除非悲伤者出现过度自责、有自杀观念、认为自己毫无用处、社会功能严重受损或出现幻觉等情况时才考虑抑郁症的可能。
而在DSM-5中取消了该时间限定，认为丧亲虽然痛苦，但一般不会诱发抑郁症发作。如果丧亲之痛和抑郁症同时出现，则可能是因为合并其他抑郁障碍易感性所致，抗抑郁治疗可能有助于其恢复。此修订具有很大的争议性，引发了业内的广泛讨论。
支持此修订观点的学者认为，取消限定有利于提高医生对丧亲之痛合并抑郁症的关注，认识到丧亲之痛对易感人群来说是重大的社会心理应激因素，可能在该人群中诱发抑郁症，因此可以作为抑郁症的先兆。
另外，研究发现丧亲相关抑郁症的遗传倾向、人格特质、共病模式、病程、慢性化和复发风险同普通抑郁症相似，且对治疗的疗效反应也相似；虽然此修订可能会使处于丧亲之痛期的悲伤者有羞耻感，因为过度悲伤可能是一种精神疾病，但却有助于医生提高对该部分人群的关注、及时给予合适的抗抑郁治疗并预防自杀的发生。
反对者则认为，尽管有研究认为两种抑郁症相似，但也有研究得出不同的结果，认为虽然丧亲期间的抑郁症状不会升高将来抑郁症的患病风险，自杀风险也没有明显增加；另外，此修订可能导致正常悲伤者被过度诊断为抑郁症，进而导致不必要的过度治疗和治疗副反应。
有学者认为，关键的问题不在于此修订的正确与否，而在于如何让临床医生能更容易地鉴别正常丧亲之痛和抑郁症的诊断，并给出了自己的总结和建议。
DSM-5还加入了一个新的分类，即“持续性抑郁障碍”，该分类将 DSM-IV-TR中的“慢性抑郁症”和“恶劣心境”两类疾病归入其中。
另外，近20年的研究表明确实存在一种在月经前几天开始发作的抑郁障碍类型，且对治疗有较好的疗效反应，即“月经前期烦闷障碍”。该型抑郁障碍在DSM-IV-TR中是放在附录中介绍的，而在DSM-5中已被列入到正式分类。二、双相障碍及其相关障碍
DSM-IV-TR中对躁狂和轻躁狂诊断的核心症状为“明显异常的心境高涨、夸大和易激惹”，诊断躁狂则持续时间至少1周，轻躁狂发作至少4天。
DSM-5则将躁狂和轻躁狂诊断的核心症状修订为“明显异常的心境高涨、夸大、易激惹和有目的性的活动/精力增加”，持续时间诊断标准不变。
“明显异常的有目的性的活动/精力增加”原本是DSM-IV-TR的七项症状诊断标准之一，DSM-5提高了“活动/精力增加”的重要性。
此修订的主要原因是DSM-IV-TR中对躁狂/轻躁狂发作的诊断标准缺乏敏感性，导致大量的双相障碍患者(20%-60%)被误诊为抑郁症，有些患者甚至需要8-10年的时间才被确诊。另外，临床实践也发现有些患者缺乏对情绪变化的认识，难以辨识躁狂的易激惹和抑郁的激越，而活动增多(精力旺盛、活动多、好郊游、健谈、忙碌、不感到疲劳和睡眠需要减少)较容易被识别。
当然，在诊断的核心症状中加入“活动/精力增加”这一条目后势必会使躁狂/轻躁狂的诊断患病率增加；为了减少由此对社保系统和司法工作造成的重大影响，基于相关的特异性和敏感性研究结果，DSM-5决定将“明显异常的心境高涨、夸大和易激惹”和“明显异常的有目的性的活动/精力增加”同时存在作为诊断方案；这样既减弱了患病率的改变，又保持了较好的诊断敏感性和特异性。
三、混合特征
DSM-5用“混合特征”取代了“混合发作”这一概念，这是与DSM-IV-TR相比的重要改变之一。在DSM-IV-TR中 “混合发作”的定义需同时满足躁狂发作和抑郁症发作两个标准，且持续时间至少1周。
而在临床上有大量患者处于“阈下”混合发作状态，DSM-IV-TR并未定位该类患者，这导致临床实践中的大量误诊，将双相障碍误诊为抑郁症(大部分双相障碍患者首发表现为抑郁发作)，进而导致了错误的治疗方案，起始治疗服用了抗抑郁剂而不是心境稳定剂。
DSM-5中对混合特征的定义是这样的：
对于抑郁症患者，若伴随<3个躁狂/轻躁狂症状，则诊断仍为“抑郁症”，即认为不具有混合特征；若伴随有≥3个躁狂/轻躁狂症状但不满足躁狂/躁狂发作标准，则诊断为“伴混合特征的抑郁症”；
若伴随躁狂/轻躁狂症状已达到躁狂发作/轻躁狂发作标准，则诊断为“双相障碍I型/II型”；
另外，伴混合特征的抑郁症发展为双相障碍的风险显著增高，临床医生应引起重视，需要制定相应的治疗方案并观察疗效情况。
对双相障碍患者，第一种情况是躁狂/轻躁狂发作患者，若伴随<3个抑郁症状，则为“躁狂/轻躁狂发作”；
若伴随≥3个抑郁症状，则为“伴混合特征的躁狂/轻躁狂发作”；若伴随抑郁症状已达到抑郁症标准，也诊断“伴混合特征的躁狂/轻躁狂发作”，此情况下更重视躁狂发作，因为其临床严重程度和社会功能受损程度要更强。
如此，在DSM-5中躁狂/躁狂发作和抑郁症就构成了一个连续的图谱，如下图表所示：
四、总结
DSM-IV-TR分类中的“心境障碍”在DSM-5中被分开为“抑郁障碍”和“双相障碍”两个独立的章节。为了防止双相障碍在儿童(大于12岁)中的过度诊断和治疗，DSM-5在“抑郁障碍”中加入了新的抑郁障碍类型--破坏性情绪失调障碍，是指儿童存在持续易激惹、频繁行为失控的状态。
关于丧亲之痛(bereavement)和抑郁症的鉴别诊断，在DSM-IV-TR中认为丧亲之后的2个月内的悲伤反应属于正常反应，而在DSM-5中取消了该时间限定，认为丧亲虽然痛苦，但一般不会诱发抑郁症发作，此修订引发了业内的激烈争论。
“月经前期烦闷障碍”在DSM-IV-TR中是放在附录中介绍的，而在DSM-5中已被列为正式分类。在双相障碍的诊断中，DSM-5提高了“活动/精力增加”的重要性，将“明显异常的心境高涨、夸大和易激惹”和“明显异常的有目的性的活动/精力增加”同时存在作为诊断方案；既减弱了对患病率的改变，又保持了较好的诊断敏感性和特异性。
另外，DSM-5用“混合特征”取代了DSM-IV-TR 中“混合发作”这一概念，意在定位临床上大量患者处于“阈下”混合发作状态的患者，使躁狂/躁狂发作和抑郁症构成了一个连续的谱系；并强调“伴混合特征的抑郁症”发展为双相障碍的风险显著增高，临床医生应引起重视，需要制定相应的治疗方案并观察疗效情况。
参考文献：
[1].American Psychiatric Association, The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. 2013, Washington, DC: American Psychiatric Association. 123-188.[2].American Psychiatric Association, DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. 2000, Washington, DC: American Psychiatric Association. 345-428.[3].Kavan, M.G. and E.J. Barone, Grief and Major Depression-Controversy Over Changes in DSM-5 Diagnostic Criteria. Am Fam Physician, 2014. 90(10): p. 690-4.[4].Hu, J., R. Mansur and R.S. McIntyre, Mixed Specifier for Bipolar Mania and Depression: Highlights of DSM-5 Changes and Implications for Diagnosis and Treatment in Primary Care. Prim Care Companion CNS Disord, 2014. 16(2).[5].陈美英与张斌, 《精神障碍诊断与统计手册第五版》双相障碍分类和诊断标准的循证依据. 中华脑科疾病与康复杂志(电子版), 2014(4): 第207-211页.
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