2014 加拿大临床实践指南：焦虑、创伤后应激和强迫障碍
2015/11/2 心领神荟
焦虑及相关障碍的终身患病率高达 31%，但却有相当一部分患者(40%)并未接受治疗。《2014 加拿大临床实践指南：焦虑、创伤后应激和强迫障碍》旨在帮助临床医生进一步掌握焦虑及相关障碍的诊断和治疗。现对该指南做一概述。
需要特别说明的是，该指南采用了 DSM-IV 诊断和分类标准，但真的不能说人家加拿大的专家落后，而是因为专家们考虑到，指南中所使用的证据其实还是以 DSM-IV 甚至更早的分类和诊断标准为依据，DSM-5 尚不足以对这些证据产生影响。
流行病学
孤独、低教育水平、不良的抚养方式和慢性躯体疾病(如心血管疾病、糖尿病、哮喘、肥胖)都会增加焦虑障碍风险。恐怖症和分离性焦虑障碍首次发作的年龄较早，平均在 7-14 岁；而广泛性焦虑障碍、惊恐发作和 PTSD 的首发年龄较晚，平均在 24-50 岁。另外，女性焦虑及相关障碍的患病率普遍高于男性。
评估监测
为了进行正确的诊断和治疗，对患者进行初始评估非常重要，包括焦虑症状首发时间、生活事件或创伤、焦虑特性(担忧、回避或强迫)以及对当前功能的影响等。此外，基线评估还应包括系统性回顾、药物使用、酒精使用以及咖啡因摄入等；体格检查和实验室检查也是必要的。治疗初期则需要每 1-2 周评估体重变化及药物不良反应，随后可每 4 周监测一次。
治疗原则
焦虑及相关障碍的治疗包括药物和心理治疗。应结合患者的喜好、动机、接受度、病情严重程度及临床医师的经验选择使用药物治疗还是心理治疗。
认知行为治疗(CBT)被证明是最有效心理治疗方法。且集体和个体心理治疗模式对惊恐发作、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、特定恐怖症、强迫障碍和创伤后应激障碍均有效。心理治疗一般为每周 1 次，随访 12-20 周。
药物治疗可分为四大类。第一类是抗抑郁药，SSRIs、SNRIs 类药因耐受性和安全性好，通常作为初始治疗药；第二类是苯二氮卓类药，作为辅助性治疗，解决急性焦虑或激越，待 SSRIs、SNRIs 等抗抑郁药起效后即可逐渐停用；第三类抗癫痫药及第四类非典型抗精神病药，一般作为二线、三线或辅助治疗。药物治疗应在 2-8 周观察症状是否减轻，12 周观察是否获得痊愈，长期维持治疗一般至少需要 12-24 月。
治疗初期不建议认知行为治疗与药物治疗联合使用，当心理治疗疗效不明显时可换用药物治疗，反之亦然。值得注意的是，焦虑及相关障碍属于慢性疾病，足量足疗程的药物或心理干预非常重要。
治疗证据等级和推荐级别
指南中将治疗证据强度分为 1-4 共四个等级：1 级证据，Meta 分析或至少 2 个 RCT 研究；2 级证据，至少 1 个 RCT 研究；3 级证据，至少包含 10 个样本的非对照试验；4 级证据，个案报道或专家观点。
治疗推荐则根据证据等级分为四类：一线推荐，1 级或 2 级证据与临床同时支持其疗效和安全性；二线推荐，至少有 3 级证据与临床同时支持其疗效与安全性；三线推荐，至少有 4 级证据与临床同时支持其疗效与安全性；不推荐，1 级或 2 级证据显示其无效。
惊恐发作
40% 人群在一生中至少会发生一次惊恐发作。初始治疗可采用药物治疗、单纯 CBT 或 CBT 联合药物治疗。一线推荐药物治疗包括西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛缓释剂、艾司西酞普兰和帕罗西汀控释片。
特定恐怖症
特定恐怖症常见于青少年，暴露疗法对其有效。CBT 和单独暴露治疗是社交焦虑障碍首选的心理治疗。一线推荐药物治疗包括西酞普兰、氟伏沙明、氟伏沙明控释片、帕罗西汀控释片、舍曲林、文拉法辛缓释剂以及抗癫痫药普瑞巴林。
社交焦虑障碍
社交焦虑障碍的终身患病率约为 8-12%，女性高于男性，且发病年龄较早，平均发病年龄为 12 岁。CBT 是社交焦虑障碍非药物治疗的金标准。一线推荐药物治疗包括 SSRI 类如艾司西酞普兰、氟伏沙明、氟伏沙明控释剂、帕罗西汀、舍曲林以及帕罗西汀控释剂，SNRI 类如文拉法辛缓释剂。
广泛性焦虑障碍
广泛性焦虑障碍的终身患病率 6%，发病年龄高峰呈现两极化，青少年晚期到 20 岁以及 30-40 岁均为发病高峰。CBT 是广泛性焦虑障碍首选的心理治疗。一线推荐药物治疗包括 SSRIs 类如艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林，SNRI 类如度洛西汀和文拉法辛缓释剂，或其它抗抑郁药阿戈美拉汀以及抗癫痫药普瑞巴林。
强迫障碍
强迫障碍多起病于 20 岁或更早的年龄。CBT 和 ERP(有反应干预的暴露)是强迫障碍首选的心理治疗。一线推荐药物治疗包括艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林、氟西汀和氟伏沙明。
创伤后应激障碍
创伤后应激障碍终身患病率约为 6-9%。CBT 是创伤后应激障碍首选的心理治疗。一线推荐药物治疗包括 SSRI 类如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀及 SNRI 类如文拉法辛缓释剂。
特殊人群治疗
妊娠或哺乳期妇女焦虑及相关障碍的治疗，虽然临床经验强烈支持 CBT 疗法，但相关循证证据却非常匮乏。而在选择药物治疗时，认真考虑治疗的潜在风险与获益是非常重要的。药物治疗对胎儿或新生儿有风险，但不治疗同样会产生潜在风险，两者需要均衡考虑。
儿童青少年焦虑及相关障碍的处理具有挑战性。儿童的焦虑表现为哭泣、发脾气、发呆或依恋他人等表现；因此，其诊断评估应采用适当的言语交流，并需要收集老师和家长的信息。对于儿童和青少年，心理治疗优于药物治疗；心理治疗需要进行调整以适合于其年龄，并需要家长参与。必需使用药物治疗时，可选用 SSRI 类。
老年人群焦虑及相关障碍的诊断易受交流障碍、记忆障碍以及合并躯体疾病的影响。研究显示，心理治疗和药物治疗对老年人的疗效相似，药物治疗需要考虑对体重和肝肾功能的影响，以及合并的躯体疾病和药物相互作用等。
共病
大约有 60-80% 的焦虑障碍患者至少合并有一种其他精神障碍，焦虑障碍共病的对象包括重性抑郁发作(20-36%)、双相障碍(14%)、注意缺陷多动障碍、其他精神障碍以及躯体疾病如疼痛综合征、心血管疾病、糖尿病 / 代谢综合征等。共病可导致更重的疾病症状、较差的预后、更严重的功能受损、更差的生活质量以及自杀风险的升高。
至此，指南概述就讲完了。大家可能会有种囫囵吞枣的感觉，太不过瘾。别着急，稍后我们会奉上详细分讲，供大家细细品读。相信总有一款属于你。
转载自丁香园原文《焦虑、创伤后应激和强迫冲动障碍的加拿大临床实践指南概述》，原作者系上海市精神卫生中心医生
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