老年焦虑有何特殊之处？
2015/11/6 心领神荟

     老年焦虑的症状表现可能不同于年轻患者，进而增加了诊断的难度。

     老年群体罹患焦虑障碍的比例很高，可导致残疾程度的升高、生活质量的下降及认知损害。然而，尽管患病率及共病率很高，老年焦虑却往往得不到足够的报告及研究。一项发表于《哈佛精神病学综述》的研究探讨了老年焦虑障碍的流行病学、诊断、治疗手段，以及目前在理解老年焦虑障碍方面的局限性等。以下为诊断部分：

     老年患者焦虑症状的表现可能不同于年轻患者，使得诊断更为困难，例如：

     ★描述焦虑症状时，老年人常使用诸如“成问题”(issue)或“顾虑”(concern)之类的词汇，而非年轻人常用的“担心”(worry)或“控制不住”(uncontrollable)；

     ★老年人往往更强调躯体症状，而非焦虑的情绪症状；

     ★随着年龄的增长，发育、神经及认知过程所造成的异质性使得老年焦虑症状的表现进一步复杂化；

     此外，相比于年轻群体，老年人因焦虑症状寻求精神卫生专科诊疗的比例也较低，使得主要的诊断任务落在了综合科初级保健医生身上。上述问题均对准确诊断老年焦虑构成了障碍。

     广泛性焦虑障碍(GAD)

     GAD的特点是持续存在的、难以自控的担心，可伴随各种躯体及心理症状，如易怒、烦躁、注意力问题、易疲劳、睡眠障碍、肌肉紧张及坐立不安。约一半的老年GAD患者在50岁后首次发病。与非GAD患者相比，晚发性GAD患者功能水平更低，健康状况也较差。此外，GAD共病抑郁可升高自杀观念的风险，且高于未共病焦虑的抑郁患者。

     诊断和治疗老年GAD的挑战包括：

     ★老年患者担心的内容常与年轻人不同，前者常担心爱人的健康和幸福/福利，而后者则更多地关注工作/学业及人际关系，这也是年轻人在日常生活中更常面对的问题；

     ★诊断焦虑障碍的评估工具一般是为年轻患者所定制的，评估老年焦虑症状时也可能导致测量偏倚；

     ★年轻人群中，女性受GAD困扰的比例高于男性，而这一性别差异在老年患者中并不显著。

     尽管大多数老年人存在不同程度的焦虑，但病理性担忧以症状严重及不可控为特征。考虑到老年焦虑障碍的特异性，临床医生在治疗老年焦虑时需充分认识到上述问题，并意识到针对年轻个体焦虑障碍所开发的工具在应用于老年群体时的局限性。

     强迫障碍(OCD)

     针对老年OCD的研究比较缺乏。一些研究表明，与年轻患者相比，老年患者更常出现强迫性洗手及针对犯下过错的强迫性恐惧。与其他老年焦虑障碍类型相比，老年OCD更常见于男性，且可导致更为严重的社会功能障碍。

     囤积障碍

     《精神疾病诊断与统计手册第五版》(DSM-5)中，囤积障碍被重新分类为一个独立的诊断实体，定义为“持续存在的、难以丢弃物品或与其分开的状况，无论它们是否具有实际价值。”尽管发病年龄相对比较年轻，但该病呈渐进性病程，程度随年龄的增长而加重。囤积障碍可导致严重的功能损害及个人和公共卫生的风险，且往往共病痴呆、躯体疾病及精神疾病，如焦虑和情绪障碍。

     老年群体倾向于掩饰或否认其囤积症状的严重程度，往往导致这些症状未被识别及处理。临床医生在识别囤积障碍时应提高警惕，注意使用患者自己的语言(如“很难舍弃”或“需要保存”)进行评估，并使用多维度方法(如认知行为治疗[CBT]、药物治疗、组织培训、时间管理及家庭参与)开展治疗。

     特定恐怖

     老年恐怖症的临床表现与年轻群体有所不同，常导致漏诊。老年患者的恐惧内容常包括情境恐惧，其中颇具特异性的为“跌倒恐怖”。其一般定义为：患者对自己的平衡能力缺乏信心，这一状况最终对日常活动表现造成损害。此外，跌倒恐怖的患病率随年龄的增长而增加，患者因为减少或避免活动及社交退缩导致相当显著的社会功能受损。

     针对社区不曾跌倒的老年人的调查显示，这一群体害怕跌倒的发生率在12%-65%之间；而在那些曾经跌倒过的老年人中，这一数据高达92%。遗憾的是，DSM-5并未明确提及跌倒恐怖这一概念。原因可能在于，害怕跌倒常被视为正常现象：老年人常存在与年龄相关的躯体改变及共患躯体疾病，均可能导致身体活动的受限，因此难以明确诊断。

     此外，患者本人往往不认为自己的恐惧是过度或不合理的。人们已经开发了若干种方法用于预测跌倒风险，其中一个较为简洁的工具仅包括三个问题：跌倒史，自我报告的平衡问题，以及日常活动的难度。对于客观上跌倒风险较低而恐惧情绪严重的老年人，可能更适合干预其过度的恐慌，而非完全预防其跌倒。建议使用多维度治疗方法解决跌倒恐怖的问题，例如研究表明，平衡训练及锻炼可有效改善身体机能，减少老年人的实际跌倒发生率，并降低其对跌倒的恐惧程度。

     创伤后应激障碍(PTSD)

     大部分成年人均在一生中暴露于一次甚至更多创伤性事件。早发PTSD患者的症状严重程度通常随年龄的增大而降低，而晚发PTSD亚组则不然：随着时间的推移，回避及高唤起症状呈加重趋势。较差的躯体健康状况与晚发PTSD相关，同时也是发生更多躯体及精神疾病的危险因素。人们仍需开展更多的研究，以澄清老年PTSD的性质。

     总结

     老年焦虑障碍的很多症状与年轻成人不同。另外，老年群体通常存在更多的躯体共病，导致焦虑症状的识别及诊断不足。因此，医务工作者应对上文提到的差异有所了解，进而做出相应的变化。

     文献索引：Bower ES, et al.Treating Anxiety Disorders in Older Adults: Current Treatments and Future Directions. Harv Rev Psychiatry. 2015 Sep-Oct;23(5):329-42. doi: 10.1097/HRP.0000000000000064.

    

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