老年抑郁症患者躯体化症状
2016/8/5 心领神荟

     年抑郁症(LLD)是指>60岁抑郁症人群;与其他年龄段相比,LLD患者发病有其独特性:临床表现不典型,躯体化症状多,疑病观念强烈,常常被临床医生忽视或被当作躯体疾病诊治,造成漏诊或者错过了早期治疗的时机而成为难治性病例;没能及时识别甚至会增加自伤自杀等发生率。本文漫谈以躯体化症状突出的LLD患者的识别和治疗。

     1流行病学调查

     LLD患病率高,据世界卫生组织统计,LLD患者占老年人口总数的7%-10%。国内报道社区>65岁老年人重度抑郁患病率约为5%。国外LLD发病率男性为36.8‰(95% CI:29.6-45.3),女性为46.0‰(95%CI:39.9-52.8);性别间差异无统计学意义(P=0.069)。发病率随着年龄而明显上升,75-79岁为35.4‰(95%CI:29.7-41.9);≥85岁为75.2‰(95%CI:53.2-103.2)。慢性应激、高度神经质和认知功能损害是LLD的危险因素,被孤立者、孤独者、刚遭遇哀伤事件的人或失业者是LLD的高危人群。>50%首发LLD患者突出表现为躯体化症状,常被临床医生忽视或当作躯体疾病在综合医院往返诊治,这可能耽搁对LLD的治疗和对整体预后带来不良影响。

     2 LLD躯体化症状的临床表现及识别

     LLD患者躯体化症状复杂多样,可以累及全身多个系统。Zijlema等一项关于LLD躯体化症状问卷调查,统计了40项躯体化症状,其中70%为头痛,65%为恶心或腹部不适,58%为气短或呼吸困难,55%为头晕,55%为背痛。躯体化症状常不典型,容易被漏诊误诊。Korenke等研究1000例初级保健机构中的成年病例,存在较多躯体症状者高度预示患者心境障碍,报告0-1项躯体症状者2%为心境障碍,≥9项躯体症状者60%为心境障碍;表明有躯体症状的患者有心境障碍可能性更高。研究还发现重症抑郁症患者慢性疼痛性躯体症状比无重症抑郁症患者高4倍。Bridges等对综合医院500例>70岁的初诊者调查发现,当患者以慢性躯体不适为主诉时,抑郁症的漏诊率达48%。据世界卫生组织于2003年对14个国家的15个中心城市25000例综合医院就诊者调查显示,内科医师对LLD躯体化症状的识别率平均为55.6%;中国内科医师仅为21%,明显低于其他国家平均水平。这可能与国外全科医生精神病学知识普及度相对较高有关。当患者出现这些躯体化症状时,如果经过系统的躯体检查后仍然没有躯体疾病的确凿证据,就需要关注这些症状是否为LLD躯体化症状,早期识别很重要。

     如何早期识别呢?一些比较成熟的量表可以用于筛查,如症状自评量表(SCL-90)、综合性医院焦虑抑郁量表(HAD)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、流调用抑郁自评量表(CES-D)、抑郁自评量表(SDS)、Beck抑郁问卷、Zung抑郁自评问卷、病人健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)或躯体化症状量表。目前综合性医院应用HAD、SCL-90和Zung抑郁自评问卷较多;毛家亮等发现心理状态与躯体化症状自评量表(SSS)在心脏神经症识别中具有较好的信度和效度,且灵敏度也高于SDS;柯美云等认为,消化不良症状评价量表(PADq)有助于功能性胃肠疾病的识别。目前这类量表的开发与应用还有待深入探讨。

     3治疗

     目前,对躯体化症状突出的LLD患者治疗主要为药物治疗、无抽搐电休克治疗(MECT)和心理治疗。通常以情绪障碍为主要表现的LLD经足量足疗程的抗抑郁药治疗可能获得较好疗效。对于躯体化症状突出的LLD患者,药物治疗虽然也可以消除抑郁症状,提高生存质量,但很难改变患者的认知理念和人格特征,消除抑郁发生的始动因素,对于躯体化症状的治疗心理学方面受到重视。由于LLD躯体化症状发病原因与诸多社会心理因素有关,躯体化症状也复杂多样,因此治疗时应因人、因时而异治,药物及心理治疗根据具体病情而有所偏重。国外一项药物研究显示,使用抗抑郁药物最多的人群是≥85岁老人,同时因为抗抑郁药物可以引起低钠血症等并发症,因此要求医生更多的掌握LLD专业知识,从而有效识别LLD患者,谨慎用药。

     3.1药物治疗 包括传统的三环类抗抑郁药(TCAs)和新型抗抑郁药;TCAs因为其中枢神经系统毒性作用如谵妄和癫痫发作等不良反应,近年来临床已较少使用。新型抗抑郁药包括选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRI)、5-HT和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRI)、NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs)以及安非他酮。度洛西汀与舍曲林治疗LLD对照研究表明,因5-HT和NE一起作用下调了疼痛通路的原因,度洛西汀治疗以疼痛为主要表现的LLD疗效确切。张颖等报道氟西汀联合奥氮平可明显改善LLD患者的失眠症状,并起到了良好治疗作用。西酞普兰合并小剂量奥氮平或利培酮能迅速改善LLD患者睡眠障碍和焦虑/躯体化等症状。另外,帕罗西汀联合小剂量的奎硫平也能快速改善各种伴发的躯体症状,总有效率为85.71%,且不良反应轻微。由于这些研究是抗抑郁药和小剂量抗精神病药联合治疗,并非随机双盲,结论的质量不高。针对各种以躯体化症状为主的LLD患者,如何给予更为有效的有针对性的药物治疗方案仍然是值得研究的一个方向。

     3.2 MECT 对明显躯体化的LLD患者,如出现严重消极自杀行为可以单独或在药物治疗基础上合并MECT;MECT对于拒食和明显消瘦的患者更加适合。

     3.3 心理治疗 赫楠等研究显示,配合心理治疗的患者对药物治疗依从性更好。国内外学者一致强调在药物治疗的同时配合心理治疗可取得更好疗效。根据不同的临床表现可以选用不同的心理治疗方法。

     3.3.1精神动力学治疗 精神动力性的治疗目的不在改变人格,而是将重点放在人格的冲突/结构了解上,着重发现和解决内心冲突,目的是改善人际关系,消除自卑心理,帮助其学会如何与人交谈和交往,增强自信心,提高患者的社会适应性和交往;籍此改善患者的症状。

     3.3.2认知疗法(CBT)和行为疗法CBT和行为疗法联合抗抑郁药治疗LLD躯体化症状非常有效,借助心理治疗产生的心理效应以修正畸变和错误的认知,促进认知重建;行为疗法包括放松训练、呼吸控制训练、暴露疗法等改善其心理行为;并应用抗抑郁药所发挥的生物效应缓解临床症状,提高起效时间、增强疗效,同时改善患者的功能和生活质量,减轻家庭和社会的负担,对于改善预后和促进回归社会都有重要意义。

     3.3.3家庭治疗 KrsteskaR等研究中发现,LLD和对婚姻的不满有明显的关联,因此如果能通过家庭治疗,创造和谐和宽容的家庭气氛,让患者感受到家庭成员的爱,以改善LLD症状,也可以缓解减轻患者的躯体化症状。

     3.3.4人际关系心理治疗 学习人际关系中的付出和获取,通过宣泄、自我了解、存在意识、增强人际间凝聚力等改善社会功能。对4356例18-70岁的抑郁症患者参与的人际关系心理治疗结果显示其不比其他疗法更有效;药物治疗的效果甚至比人际关系心理治疗的效果稍好一点。Reynolds等发现,西酞普兰结合人际关系治疗并不会比单用西酞普兰明显提高起效时间。然而在防止复发方面,相比单纯服用药物,药物联合人际关系心理治疗效果更好。

     3.3.5问题解决疗法这个疗法把目光集中在来访者的问题及其解决的方法上,引导患者积极地朝向目标寻找问题解决的方案,提高其在某些特殊情景下解决问题的能力,并指导其如何明确问题,系统地、渐进地分析问题,发现解决问题的方法以及评估这些方法,并学习在现实生活中运用这些方法。问题解决疗法是一种短程心理治疗理论技术,疗程相对精神分析和行为矫正较短。Alexopoulos等研究发现,LLD患者经常会有执行功能障碍,通过问题解决疗法可以有效的改善其抑郁症状。

     3.3.6综合治疗 以心理支持为基础,将应激处理、健康教育与应对技巧有机结合的综合干预方法更有利于患者康复。

     4物理疗法

     4.1 重复经颅磁刺激治疗(rTMS) rTMS应用脉冲磁场作用于脑组织,诱发一定强度的感应电流,使神经细胞去极化并产生诱发电位,在神经元不应期也在进行刺激,兴奋更多水平走向的联接神经元,产生兴奋性突触后电位总和,使皮质间的兴奋抑制联系失去平衡,而且不同频率的rTMS对皮质代谢及脑血流有不同影响,可能因此导致了脑内单胺类递质水平的改变。俞丽华等研究认为,LLD患者在服用抗抑郁药物治疗的基础上,辅助rTMS治疗,能显著增强抗抑郁效果,而且耐受性良好。rTMS为有突出躯体化症状的LLD患者提供了新的治疗选择。

     4.2 电针耳迷走神经治疗(tVNS) 方继良等研究发现,刺激抑郁症患者右侧耳甲部迷走神经后,结合功能磁共振(fMRI)技术,发现了脑功能激活及功能连接与正常人有明显变化,证实了tVNS产生了与既往植入性迷走神经刺激(iVAS)相似的脑效应,产生广泛的边缘叶-旁边缘叶系统调制作用,并直接观察到tVNS对脑干多个核团(迷走神经核、三叉神经核及蓝斑核、网状结构、黑质等)的效应。tVNS能有效治疗轻-中度抑郁症,也可用于有突出躯体化症状的LLD患者。

     综上所述,LLD患者的躯体化症状相当普遍,常有一定的心理社会因素,并与其认知障碍有关。LLD患者躯体症状突出,甚至成为LLD核心症状,容易漏诊,需要及时识别和有针对性的治疗。在药物治疗的同时辅以特色的心理治疗,通常都可以明显的提高疗效;而各种具体的躯体化症状的LLD患者采用何种心理治疗方案值得进一步研究。

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