精神分裂症共病抑郁：五大问题
2016/8/5 心领神荟
出现于精神分裂症背景下的抑郁症状是对Kraepelin二分法的挑战。作为精神分裂症共病率最高的精神障碍，抑郁症与患者的许多负性结局相关，须充分重视。
鉴于此，英国的研究者Rachel Upthegrove等对近期证据进行了总结，阐述了精神分裂症共病抑郁的患病率、意义、可能的病因通路及所带来的治疗挑战，研究7月15日在线发表于《Schizophrenia Bulletin》(IF 7.757)：
患病率？
报告显示，精神分裂症患者的抑郁障碍患病率约为40%；然而，疾病所处阶段(早期vs慢性期)及状态(急性或精神病发作后)不同均可影响该比例。急性发作期内，抑郁障碍患病率可高达60%，而精神病发作后中至重度抑郁的发生率则较多变，可从慢性期的20%至首次发作治疗后的50%。
精神病超高危(UHR)患者报告「共病」轴Ⅰ诊断的比例颇高，其中超过40%达到抑郁障碍诊断标准，超过焦虑及其他心境症状。精神分裂症抑郁发病率的纵向调查显示，高达80%患者在疾病早期经历了1次以上具有临床意义的抑郁发作，说明横断面调查明显低估了真实的患病率。
长期以来，由于人们认为精神分裂症是「非情感性」的，精神分裂症患者的抑郁障碍一直难以归类，为此还扩大了定义，并发展出了新的诊断名称，如分裂情感性障碍。DSM-5中，分裂情感性障碍必须在缺少主要心境事件发作的情况下，存在持续2周或更长时间的妄想或幻觉，并且在整个病程的大部分时间内存在心境障碍症状。
重要性？
历史上曾有观点认为，精神分裂症患者存在心境症状可能是预后良好的预测因素，认为情感症状更多的患者在精神病谱系模型下更易发展为双相障碍，而非缺陷性或自我封闭的结局。
然而，也有证据表明抑郁与精神分裂症患者更差的疾病结局相关：例如，抑郁是造成精神分裂症自杀死亡的最主要原因，对于功能恢复及生活质量也带来长期不利影响。
Conley等报告称，共病抑郁症的精神分裂症患者更易复发，安全问题更严重(暴力、被捕、受害、自杀)，物质依赖/滥用相关问题更显著，生活满意度、心理功能、家庭关系及用药依从性均更差。其他若干研究也有类似发现。此外，抑郁与从UHR到首次精神病发作(FEP)的转化风险升高也有关联，表明抑郁症可能预示着较差的预后。然而，这一关联性并不简单，目前仍缺乏可靠证据证实其因果关系。
抑郁与阴性症状如何鉴别？
抑郁症是一种以冷漠、情绪低落及社会退缩为特征的情绪障碍。贝克提出的「抑郁认知三联征」为「生活无意义，未来无希望，自我无价值」(life is pointless, the future hopeless and the self is worthless)。此前，精神分裂症抑郁的现象学本质并未被深入探讨。最近证据表明，自我污名化及羞耻感升高了患者从妄想信念中恢复自我思想的难度，且核心症状为动机缺乏，而不是其他更「生物性」的症状，如清晨早醒、情绪症状昼重夜轻或食欲下降。
Calgary精神分裂症抑郁量表(CDSS)被广泛用于评估非阴性症状的抑郁症状，其评定更侧重于个体关于绝望、内疚及自杀观念的主观报告，而不同于常见于其他抑郁量表的激越、快感缺失及偏执症状。应用CDSS通常建立在对原发及继发阴性症状的鉴别基础上。继发阴性症状(特别是无活力、言语少及情感平淡)可作为抑郁症的结果出现，但仍有许多特征是抑郁症与阴性症状所共有的，如社交退缩、体验快乐的能力下降(快感缺失)及动机缺乏。
对于快感缺失，近来被区分为动机性快感缺失(缺乏追求奖励的动机)与消费性快感缺失(缺乏对奖励的应答或快乐体验)。其中，消费性快感更可能与抑郁症有关，而动机性快感缺失则更常表现为原发阴性症状。Strauss等认为，快感缺失不应定义为体验快乐的能力下降，而应是个体被要求报告未来或过去的积极情感时，表现出较低快乐感的认知不协调，并减少享乐行为或负面情绪增多。这与抑郁症在症状层面上有着很大的相似性，因此，国立卫生研究院RDoC框架建议，对所有诊断中的快感缺失进行回顾。
病因？
Birchwood认为精神分裂症共病抑郁有三种不同的场景：原发于精神病的抑郁症，作为对精神病诊断及其带来的社会地位影响的心理反应，以及童年期创伤的有力证据。创伤、忽视及社会逆境同样也是精神分裂症及许多其他精神障碍的风险因素，因此抑郁可能是一个跨诊断的症状。
近期证据显示，首发精神分裂症及首发情感性精神病患者的脑结构变化相似，尽管精神分裂症中渐进性岛叶灰质损失可能更为显著。在精神分裂症患者身上观察到的应激反应可能与炎症及脑结构改变有关。另外，单相抑郁患者存在海马灰质体积(GMV)的减少，且与疾病持续时间有关，该现象也见于精神分裂症；炎症相关的脑源性神经营养因子(BDNF)作用可能介导了这一效应。
有证据显示，与抑郁症发病相关的炎症标记物及神经营养素的水平变化也常见于精神分裂症，Noto近期发现该类患者的IL-6、IL-4、IL-10、TNF-α水平均显著升高。
因此，抑郁症(作为精神病的核心维度之一)不仅解释了某些某些心境障碍与精神分裂症在生物学上的共性，也为精神分裂症提供了潜在的病因学途径。
如何治疗？
尽管精神分裂症共病抑郁日益被视为心理维度上的症状，但临床上仍需接受充分治疗。15年前，Siris认为减少抗精神病药剂量，或换用非典型抗精神病药，可减少精神分裂症共病抑郁的发生。然而，尽管如今非典型抗精神病药已被广泛应用，共病抑郁症的患病率仍居高不下，自杀率也未改变，因此仍有必要研发更多的治疗方案。
早期精神病中，针对抑郁症的治疗可潜在地减轻患者痛苦、降低自杀风险及改善功能结局，但现有治疗方法的有效性程度仍不明确。对于单相抑郁，CBT及抗抑郁药是主要的推荐治疗手段，最新的英国NICE指南也将其推荐用于精神分裂症抑郁症的治疗，但支持这一观点的证据仍非常有限。精神病的认知行为疗法(CBT)是近年来十分热门的研究课题，但主要对阳性症状有效，目前尚无将抑郁症状作为主要转归的精神分裂症CBT疗效研究。
结语
精神分裂症共病抑郁有若个可能的发病通路，其中某些已被深入研究。这一疾病的存在挑战了以往及现有的分层诊断系统，如证据已表明精神分裂症抑郁症相当常见，那么应如何鉴别精神病性抑郁与分裂情感性障碍？
很显然，抑郁症与精神分裂症并非共病那么简单，其内在关联可能更为深刻。然而，目前仍缺乏对精神分裂症抑郁治疗的有效证据，可能导致错过有效干预及预防的机会。未来的研究重点是验证常规抗抑郁治疗在这一人群中的有效性，并尽快实现降低自杀风险、减轻患者痛苦。
附：《中国精神分裂症防治指南》(第二版)针对精神分裂症抑郁症状的治疗推荐
1. 药物治疗
(1)三环类抗抑郁药：对于有抑郁症状的精神分裂症患者采用三环类抗抑郁药的维持治疗可以减少抑郁症状，但三环类抗抑郁药副作用严重且有撤药反应，目前不作为首选用药。
(2)新型抗抑郁药：在SSRI类抗抑郁药中，舍曲林50mg/d作为首选药物合并抗精神病药物治疗精神分裂症的抑郁症状是安全有效的(证据类别A，推荐1级)。
NaSSA类：米氮平30mg/d对精神分裂症抑郁症状有改善作用(证据类别B，推荐2级)。
(3)锂盐：有关精神分裂症伴发抑郁患者使用碳酸锂治疗的研究大多集中在急性加重期，而很少用于慢性维持期。总的来说，对于精神分裂症的精神病后抑郁或精神病伴有抑郁症状，合用抗抑郁药疗效不满意者，可以考虑使用碳酸锂。
(4)第二代抗精神病药：在精神分裂症急性期，抑郁症状随着阳性症状的缓解而减轻。有证据显示第二代抗精神病药在治疗伴发的抑郁症状方面较第一代更有效。
在巩固期阶段，首发精神分裂症患者相比多次发作的精神分裂症患者更容易出现一段时间的抑郁。针对这两种情况，使用第二代抗精神病药治疗均有效。而且第二代抗精神病药也可有效改善慢性精神分裂症患者的抑郁症状。
2. 心理治疗
心理干预特别是认知行为治疗对于精神分裂症的抑郁症状也是有效的。最近几年，有大量的研究报道了认知-行为干预在精神病性障碍中的应用。Cochrane的汇总分析也显示，在标准治疗(包括药物治疗)外增加认知-行为干预，不但能减轻精神症状，而且能减少住院时间，改善总体心理社会功能。在精神分裂症和相关障碍中应用最多的认知-行为干预包括：
(1)促进对疾病自然病程的共同理解，从而鼓励患者自愿参与到治疗过程中。
(2)识别导致症状恶化的因素。
(3)学习并加强如何减轻症状和压力的技巧。
(4)减少生理冲动。
(5)测试可能支持妄想的关键信念。
(6)发展解决问题的策略，以减少复发。
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文献索引：1. Upthegrove R,et al. Depression and Schizophrenia: Cause, Consequence or Trans-diagnosticIssue? Schizophrenia Bulletin. AdvanceAccess published July 15, 2016. doi:10.1093/schbul/sbw097 2. 《中国精神分裂症防治指南》(第二版)
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