手把手教程：焦虑障碍的诊断及鉴别诊断要点一览
2016/8/8 心领神荟
焦虑障碍包括分离性焦虑障碍、选择性缄默、恐惧症、社交焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐惧症和广泛性焦虑障碍，是最常见的精神疾病之一。在 2013 年，每 9 人中就有一人在过去的一年里罹患焦虑障碍。而起病于儿童或青少年时期的焦虑障碍可以预测其后期可能发生的精神障碍，因此，尽早对高风险个体进行筛查并干预十分重要。
临床表现
焦虑障碍患者对环境(社交场合、陌生情景等)或自身(特殊体感)中的潜在威胁存在过度恐惧、焦虑与回避。恐惧是对迫在眉睫危险的反应(如惊恐发作)，而焦虑是对未来危险的反应。回避则表现为拒绝接触相应场景或对要处理的事物没有信心等等。
恐惧与焦虑在日常生活中非常常见。与一般性的或由压力引起的一过性焦虑不同的是，焦虑障碍中焦虑尤为突出，与客观存在的潜在威胁不成比例，且持续存在，影响患者的日常生活功能。
焦虑障碍大多起病于儿童期、青少年期及成年早期，但是对于一般性与儿童发育相关的恐惧(如对黑暗、死亡、同龄人排斥等的恐惧)而言，只有 23% 可代表焦虑障碍。成年期的焦虑表现只有持续 6 个月以上且影响正常功能，才被诊断为焦虑障碍。
鉴别诊断
虽然不同类型的焦虑障碍具有许多共性，它们可以通过各自特征区分开来。
DSM-5 和 ICD-10 中焦虑障碍的症状与体征：
1. 分离性焦虑障碍
(1)与所依赖者分离时产生与发育阶段不相称的恐惧与焦虑；
(2)对可能伤害所依赖者或可能导致所依赖者失去或分离的事件存在持续的恐惧与焦虑；
(3)不愿离开所依赖者；
(4)存在噩梦和不安的躯体表现；
(5)症状大多在童年期出现，但是也可能在成人阶段出现(DSM-5)；
(6)童年期患者上述症状需存在 4 周，成年患者 6 个月以上才可诊断。
2. 选择性缄默症
(1)持续存在在特定需要说话的社交场合(如学习)无法发言的现象，但是在其他场合发言无障碍；
(2)不仅仅局限于与成人的互动；
(3)不是因所用语言不流利所致；
(4)上述症状至少存在一个月。
3. 恐惧症
(1)对特定物体或场合的显著恐惧、焦虑或回避(DSM-5 中说明恐惧应该与潜在威胁不成比例，ICD-10 说明症状应过度或不合常情)；
(2)恐惧症的类别包括动物(如蜘蛛、昆虫、狗等)、自然环境或力量(如高度、风暴、水)、血液及注射损伤(如针、创伤性医疗操作)、场合(如飞机、电梯、密闭空间)及其他(如可引起窒息或呕吐的场景、大声音或吉祥物)。
4. 社交恐惧症
(1)对特定需要被仔细审视或关注(如在人前表演或在人注视下说话或进食)的社交场合的显著恐惧、焦虑或回避(DSM-5 中说明恐惧应该与潜在威胁不成比例，ICD-10 说明症状应过度或不合常情)；
(2)害怕别人的消极评价，尤其害怕尴尬、被排斥侮辱或冒犯他人；
(3)ICD-10 特别指出了躯体症状和脸红、害怕呕吐等紧急状况、害怕排尿排便等；
(4)一个亚型只存在在表演场合的社交焦虑。
5. 惊恐障碍
(1)反复发作、难以预测的惊恐发作；
(2)DSM-5 特别指出持续存在对更多惊恐发作出现的担忧或因此以适应不良的方式改变行为(如避免锻炼或未知场合)；
(3)至少存在 1 个月。
6. 广场恐惧症
(1)对特定两个及以上下列场合的显著恐惧、焦虑或回避：DSM-5 版本为公共交通工具(如汽车、公交车、火车、船、飞机)、开阔地带(如停车场、市场、桥)、封闭空间(如商店、影院、剧院)、队列或人群、独自外出；ICD-10 版本为人群、公共场合、独自旅行、离家外出(DSM-5 中说明恐惧应该与潜在威胁不成比例，ICD-10 说明症状应过度或不合常情)；
(2)DSM-5 特别指出患者存在对在特定场合无法逃出或惊恐发作等症状出现时不能及时得到帮助的恐惧。
7. 广泛性焦虑障碍
(1)在至少 6 个月内的多数时间对许多方面(如工作、学校表现)的显著焦虑和担忧，并且很难控制；
(2)至少存在 3(DSM-5)或 4(ICD-10)个躯体症状：不安或紧迫感、容易疲劳、难以集中精力、易怒、肌肉紧张、睡眠障碍(入睡困难或一直困倦或睡眠质量不满意)或植物神经功能紊乱。
8. 与其他疾病有关的焦虑障碍
由其他疾病直接引起的显著恐惧或焦虑。
9. 药物等引起的焦虑障碍
由中毒或撤药或治疗引起的显著恐惧或焦虑。
10. 疑病症
(1)关注于自己得了严重的、未经诊断的疾病；
(2)DSM-5：躯体症状不存在或很弱。如果症状存在，可以增加躯体症状障碍的诊断；
(3)ICD-10：病人可认为自己存在畸形或缺陷(DSM-5 中的躯体变形障碍)。
值得注意的是，许多其他精神或躯体疾病需要与焦虑障碍进行鉴别诊断。重性抑郁障碍与双向情感障碍经常伴随焦虑症状。甲状腺、心血管问题、呼吸疾病、中毒及撤药反应等躯体疾病也常具有焦虑的表现(表一)。
表 1 焦虑障碍与其他药物使用或躯体疾病的鉴别诊断
诊断工具与方法
成年人中焦虑障碍的诊断大多使用结构化临床访谈，如 WHO 的复合国际诊断访谈(Composite International Diagnostic Interview)、迷你版国际精神病访谈(Mini-International Neuropsychiatric Interview)和 DSM-5 的结构化临床访谈。儿童的诊断通常依靠与父母、监护人或教师的访谈。
焦虑障碍可通过自评问卷进行筛查，如广泛性焦虑障碍 7 项量表(GAD-7)或总体焦虑严重性及损害量表(Overall Anxiety Severity and Impairment Scale)。量表可用于临时诊断和评估症状严重程度。
编辑：李娜
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