治抑郁,抓大放小还是斩草除根?
2016/9/12 心领神荟

     医脉通导读

     美国神经精神药理学会指出,康复意味着缓解持续了足够长的时间,并且其一致性足以在大多数患者中预测未来数个月的缓解。

     对于抑郁症患者而言,17条目汉密尔顿抑郁量表总分降至7分以内并不意味着真正的缓解,持续处于这样的「缓解」状态也并非康复,因为患者或许仍处于较高的复发风险中。

     近1/4世纪中,麦克阿瑟工作组(MacArthur Task Force)标准一直深深影响着我们对于重性抑郁发作(MDE)纵向病程的概念:

     ▲ 缓解(remission):个体无症状(即抑郁发作后仅有轻微症状)的「相对短暂的」时期,量化标准为HDRS-17得分≤7。

     ▲ 康复(recovery):当前发作已成功控制,定义为缓解状态持续≥6个月。

     ▲ 复燃(relapse):缓解期内再次出现完全MDE,即为当前发作的复燃。

     ▲ 复发(recurrence):康复期内的完全MDE则被认为是一次新的发作,即复发。

     与治疗应答(response)一起,这五个定义构成了抑郁症著名的「5R」标准。

     此后,美国神经精神药理学会(ACNP)重新回顾了麦克阿瑟标准中的这一术语,并建议将康复定义中的缓解持续时间缩短为4个月:随机安慰剂对照试验发现,绝大多数缓解后再次出现的MDEs都发生于4个月内。然而,缓解与康复、复燃与复发之间的边界一直未经严谨论证,却仍然用于指导研究设计与临床决策。

     研究背景

     8月正式发表于The Journal of Clinical Psychiatry的一项研究(详见今天第二篇图文)中,研究者Judd等对美国国家精神卫生研究院(NIMH)协作抑郁症研究(CDS)中的322名患者的数据进行了调查,随访期长达31年。

     CDS将抑郁症状分为四个等级:

     ① 无症状状态:回归原来的自我;

     ② 亚综合征抑郁(SSD):抑郁症状未达到轻微抑郁或抑郁的阈值;

     ③ 轻度抑郁:症状达到轻度抑郁或间歇性抑郁发作标准(包括心境恶劣);

     ④ 抑郁:症状符合MDE的所有标准。

     该研究证实了抑郁症残留症状的存在对于预测MDE再次发生的重要性。更重要的是,研究表明,连续4周无症状的患者的康复状况远远优于那些始终徘徊于SSD状态的患者。无症状康复的患者再次出现MDE的中位时间为4年多,是持续SSD患者的2.5倍。

     尽管HDRS评分与CDS分级之间并无明确换算方法,但Zimmerman等认为,CDS中的无症状约等于HDRS-17评分0-2分,而HDRS评分7分则大致相当于CDS中的SSD。

     Judd等称,研究中68名患者在此前达到SSD康复后经历了复发,但在此后达到无症状康复后则不再复发,长时间持续处于健康状态,意味着无症状状态才是康复的最佳定义标准。该研究中,73%受试者在招募时正在接受住院抑郁症治疗,平均抑郁症发作时长超过3年,HDRS平均得分24分,代表了一个严重、慢性的抑郁症群体。

     综合已有研究结果,既往抑郁发作次数、抑郁发作严重度、慢性及康复水平均可预测抑郁症的迁延不愈。就Judd研究而言,对于抑郁症患者,为改善长期结局,治疗应持续至患者达到无症状状态。

     启示

     上述研究对康复这一概念的定义又有何启示呢?Judd等指出,除非患者维持无症状状态≥1个月,否则任何再次出现的MDE均为同一次发作的复燃,而非另一次复发。这就意味着,原先的抑郁缓解标准可能过低,HDRS≤7分的患者实际上并未达到真正的缓解。

     然而,如果真的提高这一阈值,MDD治疗则可能不及之前报告得那么有效,可能影响公众对治疗的信心。但我们也应认识到,目前对存在轻微症状的患者下「康复」的断言才更加对患者无益,因为「康复」的门槛过低可能造成不必要的治疗终止,而患者实际上需要更长时间的维持治疗。

     目前缓解与康复的唯一区别,即在于处于某一症状水平的持续时间不同。如果将康复定义中的症状阈值提高,则可进一步区分缓解与康复状态,患者可处于缓解但未康复状态。在该状态下,强烈建议继续当前治疗而非停药,直到未来达到康复。

     其实,「缓解未康复」的使用应当如同「应答未缓解」一样普遍。时至今日,采取新的症状严重度及持续时间来定义抑郁症康复的时机已经成熟,这对未来的研究与临床实践都将产生深远影响。

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     (题图来源:rapgenius.com)

     文献索引:1. Boadie W, et al. When Should a Patient Be Declared Recovered Froma Major Depressive Episode? The Journal of Clinical Psychiatry. 2. Judd LL, et al.A New Empirical Definition of Major Depressive Episode Recovery and ItsPositive Impact on Future Course of Illness. J Clin Psychiatry. 2016Aug;77(8):1065-1073. doi: 10.4088/JCP.15m09918.

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