指南解读：失眠该如何诊治？
2016/10/24 心领神荟
一、失眠的定义及5大表现
失眠是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验：
①入睡困难(入睡时间>30分钟)
②睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)
③早醒
④睡眠质量下降和总睡眠时间减少(<6小时)
⑤同时伴有日间功能障碍(核心要素)
二、失眠的临床评估
1. 病史采集
① 系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病
② 是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍
③ 药物或物质应用史
④ 过去 2-4 周内总体睡眠状况
⑤ 进行睡眠质量评估
⑥ 对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病
⑦ 对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍
2. 量表测评
① Epworth 思睡量表
② 睡眠信念和态度问卷
③ 失眠严重程度指数
④ 匹兹堡睡眠质量指数
⑤ 状态特质焦虑问卷
⑥ Beck 抑郁量表
⑦ 生活质量问卷
⑧ 疲劳严重程度量表
3.客观评估(主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断)
① 多导睡眠图：睡眠障碍
② 多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等
③ 体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段
三、失眠的诊断
1. 存在以下症状之一 ：
① 入睡困难
② 睡眠维持障碍
③ 早醒
④ 睡眠质量下降
⑤ 晨醒后无恢复感
2. 在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状。
3. ≥1 种与睡眠相关的日间功能损害：
① 疲劳或全身不适
② 注意力、注意维持能力或记忆力减退
③ 学习、工作和或社交能力下降
④ 情绪波动或易激惹
⑤ 日间思睡
⑥ 兴趣、精力减退
⑦ 工作或驾驶过程中错误倾向增加
⑧ 紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状
⑨ 对睡眠过度关注
四、失眠的药物治疗
1、传统苯二氮卓类受体激动剂
——药物不良反应及注意事项
不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。
禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。
——常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证
2、褪黑素和褪黑素受体激动剂
褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。但临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物。
褪黑素受体激动剂：如雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀，可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍，但不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗。
3、抗抑郁药物
——三环类抗抑郁药物
① 阿米替林不作为失眠的首选药物：缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒；减少慢波睡眠，不同程度减少 REM 睡眠；不良反应多。
② 小剂量的多塞平(3-6mg/d)：专一性抗组胺机制；临床耐受性良好，无戒断效应的特点；改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。
③ 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状；部分 SSRIs 延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和 NREM 睡眠期的眼活动；一般建议 SSRIs 在白天服用。
④ 5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法新、度洛西汀；不良反应同SSRIs。
⑤ 其它抗抑郁药物：小剂量米氮平(≤15mg/d)；小剂量曲唑酮(25-100mg/d)；治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
⑥ 抗抑郁药物与 BZRAs 联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在；有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性；唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状。
五、药物治疗的具体建议
1、给药方式
① BZRAs --夜间睡前给药，每晚1次 (药物连续治疗)；
② non-BZDs --药物间歇治疗慢性失眠，每周3-5次，由患者根据睡眠需求“按需”服用(II 级推荐)；
③ 抗抑郁剂 --不采用间歇给药或按需用药方式；
④ 褪黑素受体激动剂 --睡前服用。
2、给药疗程
① 根据患者情况调整剂量和维持时间；
② 小于 4 周的药物干预可选择连续治疗；
③ 超过 4 周的药物干预需重新评估；
④ 必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗(II 级推荐)。
3、变更药物指征
① 推荐的治疗剂量无效；
② 产生耐受性；
③ 不良反应严重；
④ 与治疗其他疾病的药物有相互作用；
⑤ 使用超过 6 个月；
⑥ 高危人群(有成瘾史的患者)。
4、终止治疗的时机与原则
① 当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后。
② 停药原则：避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹(II 级推荐)；如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估(II 级推荐)；逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III 级推荐)。
5、药物治疗无效时的处理
① 部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善。
② 同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。
——推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段 (I 级推荐)
6、推荐的药物治疗策略
① 治疗原发或伴发疾病；
② 建立健康的睡眠习惯；
③ 监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；
④ 如具备条件，同时进行认知行为治疗(I 级推荐)；
⑤ 原发性失眠首选短效 BZRAs (II 级推荐)；
⑥ 首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效 BZRAs 或褪黑素受体激动剂(II 级推荐)；
⑦ 添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状者(II 级推荐)；
⑧ BZRAs/褪黑素受体激动剂+抗抑郁剂 (II 级推荐)；
⑨ 老年患者：推荐应用 non-BZDs 药物或褪黑素受体激动剂(II 级推荐)；
⑩ 抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠；
长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者：不提倡药物连续治疗；建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式；建议每 4 周评估一次 (III 级推荐)。
7、特殊类型失眠患者的药物治疗
——老年失眠患者的药物治疗
① 首选非药物治疗，尤其强调接受 CBT-I (I 级推荐)；
② 药物治疗：推荐非 BZDs 或褪黑素受体激动剂(II 级推荐)；
③ 必需使用 BZDs 时需谨慎，注意不良反应及意外伤害；
④ 治疗剂量应从最小有效剂量开始；
⑤ 短期应用或采用间歇疗法。
——妊娠期及哺乳期失眠患者的药物治疗
安全性暂时缺乏资料；哺乳期推荐非药物干预手段(I 级推荐)。
——(围)绝经期失眠患者的药物治疗
① 首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病；
② 依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗。
——伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗
① 慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征 --慎用 BZDs；
② 高碳酸血症明显的 COPD 急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期 --禁用 BZDs；
③ 轻-中度 COPD 稳定期 --non-BZDs 唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道；
④ 老年睡眠呼吸暂停 --单用唑吡坦等短效促眠药物可获益；
⑤ 睡眠呼吸障碍合并失眠 --褪黑素受体激动剂雷美尔通。
——共病精神障碍失眠患者的药物治疗
① 精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状；
② 抑郁障碍合并失眠：CBT-I 治疗失眠同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂，抗抑郁剂(单药或组合)+ 镇静催眠药物(III级推荐)；
③ 精神分裂症合并失眠：抗精神病药物治疗为主，必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠；
④ 焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药物为主，必要时睡前加用镇静催眠药物。
8、失眠的心理行为治疗
① 本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状；
② 对成人原发和继发性失眠效果良好；
③ 睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗。
9、失眠的综合干预
① CBT-I 联合应用 non-BZDs 药物治疗可获得更多优势；
② 推荐的组合治疗方式(II 级推荐)；
③ 首选 CBT-I 和 non-BZDAs 或褪黑素受体激动剂组合治疗；
④ 如果短期控制症状，则逐步减停 non-BZDAs；
⑤ 否则将 non-BZDAs 改为间断用药；
⑥ 治疗全程保持 CBT-I 干预。
10、失眠的治疗流程
《中国成人失眠诊断与治疗指南》是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。
实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。
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