一文读懂：心脏疾病共病抑郁焦虑的诊疗
2017/2/10 心领神荟
医脉通导读
心脏疾病常共病抑郁焦虑障碍，两者互相促进，甚至形成恶性循环，严重影响患者的总体转归、功能水平及生活质量。
本文对抑郁焦虑与心血管健康的相关性，以及可能介导上述相关性的因素进行了回顾，并就心脏疾病患者抑郁焦虑障碍的诊断和治疗展开了探讨，原文发表于Psychiatric Times。
流行病学
冠状动脉性心脏病和心力衰竭患者中，共病抑郁焦虑相当常见，患病率显著高于一般人群：20-40%存在超出正常限度的抑郁症状，15-20%满足抑郁症诊断标准；焦虑可能比抑郁更为常见。近期一项meta分析显示，超过50%的心衰患者存在焦虑水平的升高，13%满足焦虑障碍诊断标准。上述数字确凿提示，心脏疾病患者是抑郁焦虑的高危人群。
很多人可能会认为，心脏疾病患者的抑郁焦虑仅仅是针对心脏症状或单个心脏事件的一过性反应；然而在很多患者中，抑郁焦虑可长期持续存在：心肌梗死后，抑郁可能持续一年之久；与之类似，焦虑水平升高的急性冠脉综合征患者中，仅有50%可在接下来的一年内摆脱焦虑困扰，提示焦虑完全可以迁延为慢性。
精神障碍和心脏健康的相关性
抑郁焦虑在心脏健康中扮演着重要的角色，参与了冠心病和心衰的发生发展。在未罹患心脏疾病的个体中，抑郁与日后罹患动脉粥样硬化和心衰显著相关；与之类似，对于已经患有心脏疾病的个体，抑郁可导致更差的转归：共病抑郁的心梗及心衰患者的死亡率及发生心脏事件的风险为无抑郁者的2倍，还可导致心脏手术后更差的转归。抑郁与心脏健康相关的证据非常确凿，美国心脏协会(AHA)已将抑郁作为急性冠脉综合征转归不佳的高危因素。
尽管证据强度不如抑郁，焦虑似乎同样与心脏健康相关。就一般的焦虑情绪或症状而言，焦虑与冠心病患者心脏不良事件发生率升高相关，但在调整潜在混杂因素后，这一相关性被削弱了很多。一些研究显示，心衰伴焦虑患者的转归更差，但另一些研究则并无此发现；即便焦虑与转归不佳相关，在控制协变量后，相关性通常会消失。
然而，焦虑障碍与心脏健康的相关性更强。证据显示，广泛性焦虑障碍(GAD)、惊恐障碍和创伤后应激障碍(PTSD)均与冠心病及心衰发病率的升高相关。对于已经罹患心血管疾病的患者，伴焦虑障碍者的转归同样更差；例如，GAD可升高心肌梗死后死亡的风险。
抑郁焦虑与心脏健康的介导因素
抑郁、焦虑和心血管疾病的相关性颇为复杂，涉及心理、生物及行为学机制。抑郁、心律失常和冠心病常同时发生，原因在于这些疾病存在共同的行为及病理生理学因素，包括不健康的生活方式、自主神经功能失调、下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴功能紊乱、内皮功能异常及炎症；事实上，这些因素之间同样存在着复杂的联系。
抑郁焦虑及心脏疾病患者常存在很多不健康的生活方式。抑郁焦虑患者吸烟和饮酒的比例更高，上述均为心血管疾病的危险因素；抑郁患者锻炼的频率往往更低，也可能导致心血管疾病发病风险的升高和康复性运动的参与不足。另有研究显示，抑郁患者每天摄入的热量更高，而维生素D、B12和叶酸则相对缺乏，也可能导致代谢紊乱。
自主神经、HPA轴、炎症和内皮功能失调均参与介导了精神疾病与心脏健康的相关性。在抑郁、焦虑及心脏疾病患者中，交感神经兴奋较为常见，这些疾病通过这一机制形成了沟通。慢性应激可导致炎症，并通过HPA轴影响皮质醇水平，进而导致边缘系统发生持久变化，诱发抑郁；此外，炎症还可通过降低脑内单胺类神经递质的水平、激活焦虑相关神经通路、降低抗抑郁药治疗应答等机制造成抑郁的发生发展。内皮功能紊乱则与炎症直接相关，并与抑郁、焦虑、心血管疾病均存在关联。
上述行为及生理学因素的组合或有助于解释，心脏疾病患者为何常共病抑郁焦虑，以及这一群体的抑郁焦虑为何可能迁延不愈而非一过性。
心脏疾病共病抑郁焦虑的筛查
首先，精神障碍与心脏疾病在症状上常存在重叠，增加了诊断的难度。当患者存在躯体症状时，临床医师可能难以将其明确归咎于情绪问题或是躯体疾病。对于这些患者，重要的是确定患者是否存在特异性的抑郁或焦虑症状。例如，心脏疾病及抑郁焦虑均可出现睡眠减少及食欲下降等症状，但如果一名心脏疾病患者同时伴有显著的悲伤和愉悦感的缺失，该患者则很可能满足抑郁症的诊断标准。针对存在重叠症状的患者，躯体及精神检查均很重要，以避免诊断出现假阳性或假阴性。
鉴于抑郁与心脏转归关系密切，AHA专门给出了一条针对心脏疾病患者筛查抑郁的临床路径。AHA建议使用2条目的患者健康问卷(PHQ-2)进行筛查；该量表极为简洁，仅包含两个条目，即过去两周内的抑郁心境和快感缺失，便于临床实施。
若患者针对其中一个问题给出了阳性回答，则应进一步使用9条目的患者健康问卷(PHQ-9)进行筛查。该量表同样较为简洁，且在心脏疾病伴抑郁患者中的敏感性及特异性均较为理想。若得分≥10，患者罹患抑郁的可能性则很高，需要更为全面的临床评估。
相比于抑郁，尚无组织就心脏疾病患者焦虑的筛查制定指南。有研究者针对心脏疾病住院患者开展了两步式评估，初始评估包含4个条目，即GAD-2(过去的两周内感觉紧张、焦虑或不安，和/或不能停止或控制担忧)+PHQ-2，随后使用PHQ-9和GAD-7。
心脏疾病共病抑郁焦虑的管理
考虑到抑郁焦虑对患者精神及躯体的双重效应，推荐在明确诊断后给予治疗。尽管治疗时可能存在顾虑，但我们已经拥有安全且有效的药物及心理干预手段。
药物治疗
抗抑郁药，尤其是SSRIs，已成为抑郁焦虑障碍治疗的主力军。相比于传统抗抑郁药(如TCAs)，SSRIs的耐受性更好，疗效也基本处于同一级别。针对冠心病患者，证据显示舍曲林、西酞普兰和氟西汀可有效改善抑郁症状，同时副作用较少；针对心衰患者，舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰和帕罗西汀均有相关临床研究；然而，尽管耐受性良好，但抗抑郁药针对这一群体抑郁症状的疗效则相对较差。一个可能的原因是，相比于冠心病患者，心衰患者的躯体症状负担更重。
一旦处方了SSRIs，以下重要因素须加以考虑，并非高枕无忧：
一、SSRIs可抑制心脏疾病患者的血小板聚集，进而升高出血风险。因此，针对联用抗血小板或抗凝药物的患者使用SSRIs时应保持适度警惕；
二、尽管不如TCAs那么严重，但一些SSRIs(如西酞普兰)也可导致QT间期延长，应用于存在其他高危因素的患者时须小心；
三、某些SSRIs(如氟伏沙明)可能与心血管系统治疗药物发生相互作用。
既往研究还探讨了其他抗抑郁药在心脏疾病患者中的应用。吸烟是心血管疾病转归不佳的危险因素，一项研究显示，作为戒烟药，安非他酮在心血管疾病患者中的安全性良好。文拉法辛和度洛西汀的安全性证据相对较弱，但近期的一项回顾性队列研究显示，文拉法辛与65岁以上个体心衰风险的下降相关。鉴于证据并不一致，故建议只有在SSRIs和安非他酮治疗失败时方考虑使用SNRIs；并且，考虑到此类药物对心脏功能的潜在影响，使用时须高度谨慎。
TCAs可影响心室内传导，延长QTc间期，并导致直立性低血压及心动过速，故总体上应避免针对心脏疾病患者使用此类药物，而这一群体本身也更容易发生上述副作用。
心理干预
鉴于副作用较少及无药物相互作用，心理治疗在心脏疾病患者共病抑郁焦虑障碍的管理中颇受欢迎。针对冠心病及心衰患者，认知行为治疗(CBT)的研究证据最多，且的确有助于改善抑郁症状；然而，CBT并未显示出降低住院率及死亡率的收益，且针对焦虑的应用证据非常有限。另外，CBT并非在所有地区均适用，躯体状况很差的患者也可能难以规律参加治疗。因此，CBT并非万能灵药，仅适用于有意愿且有能力参与心理治疗过程的心脏疾病患者。
结语
心血管疾病患者常共病抑郁和焦虑障碍，且可能迁延为慢性，带来更差的躯体及功能转归；及时的筛查和治疗具有重要意义。SSRIs类药物为一线治疗选择，但使用过程中仍有若干注意事项。
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信源：Celano CM, et al. Depression and Anxiety in Cardiac Disease. Psychiatric Times. December 26, 2016
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