指南：精神科超重及肥胖的管理
2017/5/19 心领神荟
精神科患者常伴发超重和肥胖，某些抗精神病药的使用可能是其原因和加重因素。该问题不仅增加罹患心脑血管等疾病的风险，还会影响药物依从性。那么如何处理呢？
2016 年，英国精神药理协会(BAP)发布了「精神病和抗精神病药物治疗相关体重增加、代谢紊乱和心血管风险的管理指南」。下面我们着重介绍该指南中对精神病患者超重和肥胖的管理建议。
推荐等级
推荐等级依次为：A>B>C>D。
高推荐等级来源于大量可信的临床证据(如多个 RCTs 的 Meta 分析)。
另有 S 级，指代来自于良好临床实践的共识标准，而不是来源于证据。
相关监测(均 S 级)
监测最好在抗精神病药使用前，或使用后尽早开始，随后在指定的时间间隔进行。
需用 BMI 衡量患者是否超重或肥胖。最好早期监测，理想情况是开始的 4-6 周每周监测，随后每 2-4 周监测直到满 12 周；最低要求则是治疗开始 12 周内每 4 周监测一次。6 个月时再监测体重及 BMI，之后至少每年一次，除非临床情况需求更频繁的监测。
换用抗精神病药时，上述监测需重新进行。
评估 BMI 数据时，种族是需考虑的重要因素。
超重及肥胖干预方法推荐
生活方式干预
主要指行为生活方式干预，即通过咨询或认知方法帮助理解进食行为。多数干预方法包含小组饮食讨论及锻炼的疗程，也提供一些个体疗程。
生活方式干预在多数 RCTs 中被证实有效(A)，应作为一线策略之一，且多数情况下应在增加其他干预手段后继续进行(S)。
生活方式干预相比对照组，平均可减轻 3 kg 以上的体重，BMI 降低 1 kg/㎡以上。
生活方式干预可减轻首次使用抗精神病药物带来的体重增加(B)。
目前没有证据提示此类干预方式的最佳持续时长，而针对长期及首发疾病疗效维持时间的证据也很有限。可能需要「强化疗程」以巩固疗效(C)。
有限证据表明，若采用个体及小组相结合的形式为精神病患者量身定制疗程，效果可达最大化。
联用二甲双胍
NICE PH38 指南推荐，针对糖尿病高危人群，二甲双胍可作为辅助治疗，以减轻抗精神病药物带来的体重增加(A)。另外应强调，生活方式干预及其他干预需充分关注。
一项为时 3 年、针对一般人群的大型 RCT 显示，对于糖尿病高风险人群，二甲双胍辅助治疗可使体重减轻约 2 kg，效果不及生活方式干预(A)。
二甲双胍在糖尿病高危人群特定情况下的使用得到 NICE PH38 的支持(S)。
对于使用抗精神病药人群的短期试验显示，比起安慰剂，二甲双胍可减轻约 3 kg 体重(A)；而对首次接受抗精神病药治疗的患者，二甲双胍减少体重增加的幅度约 5 kg(A)。
二甲双胍使用时存在某些风险，需适当实施监测(肾功能，维生素 B12 水平)(S)。
联用阿立哌唑
对使用氯氮平及奥氮平相关的体重增加，推荐联用阿立哌唑作为干预(B)。
3 项氯氮平或奥氮平联用阿立哌唑的 RCTs 中，仅有一项样本量可观的研究发现，相比于安慰剂，联用阿立哌唑平均可降低 2 kg 体重(B)。
其他抗精神病药暂无类似证据。
换用其他抗精神病药
不同抗精神病药引起体重增加的风险不同，见下表。
表1 口服抗精神病药引起体重增加的风险等级
(注释源自 Leucht 等2013年的荟萃分析)
证据显示，换用一种不易引起体重增加的抗精神病药是一种值得考虑的策略(B)。
多数支持换用抗精神病药的策略都来自不同药物对体重影响的荟萃分析。数据表明，以下药物最不易引起体重增加：氟哌啶醇，齐拉西酮，鲁拉西酮，阿立哌唑，氨磺必利及阿塞那平(A)。
仅 4 项 RCT 直接验证了换用抗精神病药对体重减轻的影响。结果表明，相比于不更换药物，奥氮平换用阿立哌唑或喹硫平可使体重降低 3 kg 以上(B)。
临床医师必须权衡换用抗精神病药在体重方面的收益，以及核心精神症状复发的风险(S)。
其他干预措施
除以上内容，还有一些其他治疗方法也被用于临床研究。但这些干预措施的证据并不充分，因此指南不推荐用于常规治疗。
针对一般人群的 RCT 显示，使用奥利司他 1 年可减轻体重约 3 kg(A)，但该药长期使用受到高停药率的限制。两项针对精神病患者的试验显示，该药仅对男性起效(B)。高停药率严重限制其临床实践(C)。
四项 RCTs 中的三项显示，托吡酯与抗精神病药联用可显著降低体重，范围为 1.5-5 kg。一项 RCT 显示，该药对首发精神病患者有减缓体重增加的作用(B)。然而，较强的不良反应限制了托吡酯的应用(B)。
瑞波西汀在三项试验中一致有效，但这三项研究来自同一研究组，结果未被其他团队独立复制(B)。
目前发现胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂对一般人群中的肥胖者有减重效果，其中利拉鲁肽的相关适应证已获批准(A)。然而，其针对抗精神病药物使用人群的效果目前尚无 RCT 证实。
一些数据支持减肥手术在精神分裂症个别极端肥胖患者中的使用，但均非 RCTs。目前亦无该人群充分的长期随访数据(C)。
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