抗精神病药物的代谢风险
2017/6/29 心领神荟

     对于服用抗精神病药物的患者来说，代谢不良反应往往会让患者雪上加霜，比如糖代谢异常、脂质异常和体重增加。这些代谢不良反应可能发生在任何患者之间，特别是儿童和青少年，初次接触药物的患者以及首发精神分裂症患者。与抗精神病药物使用相关的葡萄糖代谢改变包括高血糖症、2型糖尿病或糖尿病酮酸中毒和昏迷，而脂质异常则包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆固醇水平。

     尽管存在不同程度的代谢参数变化风险，但最重要的是，与安慰剂相比，几乎所有抗精神病药物都存在更显著的临床体重增加风险(比基线体重≥7%)[1]。抗精神病药物并非导致代谢不良作用的唯一因素，还包括严重精神疾病的患者存在生活方式改变以及接受的临床护理有限等因素。

     总的来说，这些影响更为令人担忧，因为它们是代谢综合征的组成部分，而精神疾病患者的2型糖尿病的发病风险和冠心病的死亡率都显著高于非精神疾病患者，约为6倍[1,2]。尽管存在这些风险，但精神疾患通常接受的治疗有限。在某些情况下，精神科医生可能是唯一管理精神病患者的临床医生，因此，当使用抗精神病药物时，医生还需监测代谢参数。此外，可能需要与包括药剂师在内的其他临床医护人员进行协商，以优化这些代谢参数的监测和管理。

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     在获得基线代谢参数后，成年人和儿科患者监测代谢参数的频率(表 1)

     重要的是，要认识到与治疗不依从性相关的身体和心理不良反应。了解每种抗精神病药物的代谢风险之间的差异可能有助于临床医生指导药物选择，从而可以适当评估风险与益处，并可以最大限度地减少治疗不依从性。需要注意的是，没有一种机制可以解释抗精神病药的任何代谢作用。组胺、5-羟色胺，多巴胺和毒蕈碱受体以及其他几种受体被认为在这些不良反应中起作用。脂质异常可以与体重增加无关，改为具有较低代谢风险的抗精神病药物可能不会导致体重减轻。基于成年人的证据，表2比较了各种抗精神病药物中代谢异常。虽然可用数据有限，但在选择药物时，可为临床医生提供指导。

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     成人的抗精神病药物和代谢异常风险(表 2)

     由上表可知，非典型抗精神药物中的鲁拉西酮、阿立哌唑和齐拉西酮以及典型抗精神病药物中的氟奋乃静和奋乃静具有较低的代谢风险，而氯氮平和奥氮平的代谢风险较高。

     虽然已有很多研究分析非典型抗精神病药物的代谢作用，但在监测具有相同作用的典型抗精神病药物时仍然存在争议。Leucht及其同事进行了荟萃分析，证明了消除二分法在典型和非典型抗精神病药物潜在体重增加方面的需求[3]。一项研究发现，如果用氯丙嗪(低效典型抗精神病药)治疗患者，体重增加的风险大于喹硫平，几乎与氯氮平相似。

     Bak及其同事强调了氟哌啶醇显著增加体重，尤其是长期治疗。然而，许多已发布的监测指南仅专注于非典型抗精神病药，并没有明确提及监测典型抗精神病药[4]。

     根据现有的针对典型抗精神病药物的指南，有可能导致负面的患者结局。由于患有严重精神疾病的患者过早死亡或代谢并发症的风险增加，以及普遍缺乏医疗护理，因此监测典型的和非典型的抗精神病药物的代谢风险是明智的。然而，应根据患者自身和使用的具体抗精神病药物来考虑成本效益。

     抗精神病药物监测不足的原因很多，其中包括没有坚持检测相关指南，缺乏对患者/护理人员的教育，以及实验室检测不便等。尽管常规代谢监测有这些限制，但还可以通过以下几方面克服这些障碍。例如，让患者或监护人参与自我管理策略；确保患者家中有测量血糖和血压的仪器；在随访过程中了解患者的监测指标，并与患者或监护人进行沟通，提高患者依从性。

    

     最后，当实验室参数异常时，无论是分享结果还是制定管理计划(即推荐药物治疗以减轻风险)，与初级保健提供者和/或药剂师密切合作很有必要。更具体地说，针对患有精神病性复发风险的抗精神病药物使用患者，当存在异常脂质参数时，要基于个体的心脏风险，根据2013年美国心脏病学会/美国心脏协会指导原则，可以考虑他汀类药物。

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