一文了解乳腺癌基因检测技术与靶向治疗数据
2022/8/16 17:30:00 与爱共舞订阅号
作者：闵
乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，到目前为止，乳腺癌的治疗方式可以分为内分泌治疗、靶向治疗、化疗以及免疫治疗等等，不同类型采用不同的的治疗方式。乳腺癌的靶向治疗已经在临床使用多年，随着新药的上市，乳腺癌的靶向相关基因也有所增加，本文从检测意义、检测项目与技术等方面，为各位简单盘点一下。
基因检测的意义及用处
基因检测在乳腺癌诊疗中的作用十分丰富，并不局限于常规的指导靶向药选择以及免疫治疗评估，还可以预测术后病人复发风险以及化疗收益，指导术后辅助治疗，还能够分析是否具有遗传性，以上这些都是通过不同的检测项目来实现的。
乳腺癌基因检测意义
1、指导用药：靶向药与免疫抑制剂；
2、复发风险预测以及化疗收益评估；
3、遗传性乳腺癌检测；
注：由于篇幅所限，本篇主要介绍用药指导方面的乳腺癌基因检测项目。
乳腺癌用药指导基因检测项目
很长一段时间内，乳腺癌的靶向治疗主要围绕HER2基因开展，然而HER2阳性的乳腺癌患者仅占30%左右，因此仍有大部分乳腺癌患者没有靶向治疗的机会。随着研究的深入，专家们发现约35%左右的乳腺癌病人会携带PIK3CA突变，以其为靶点的靶向药在乳腺癌治疗中也展示了一定的潜力。
BRCA1/2突变与遗传性乳腺癌相关(篇幅原因以后再详细介绍)，约5%的乳腺癌患者会携带此突变，近年来有越来越多的研究表明其对应的PARP抑制剂可能对乳腺癌也有一定疗效。
除以上基因外，若携带NTRK融合突变的乳腺癌患者可考虑广谱抗癌药物NTRK抑制剂治疗，但乳腺癌中NTRK融合突变率低于1%，基本不作为主要考虑。
基因
突变率
对应靶向药
HER2扩增
≈30%
抗HER2单抗药物：曲妥珠单抗，帕妥珠单抗；
HER2小分子抑制剂：吡咯替尼、拉帕替尼；
ADC类药物：T-DM1，T-Dxd(DS-8201)
PIK3CA突变
≈35%
PIK3CA抑制剂：阿培利司；
BRCA1/2突变
≈5%
PARP抑制剂：奥拉帕利、尼拉帕利等；
NTRK融合
<1%
NTRK抑制剂：拉罗替尼、恩曲替尼；
乳腺癌基因检测技术
2022版NCCN乳腺癌治疗指南将目前现有的与乳腺癌靶向、免疫治疗相关的指标汇总如下：
由于HER2、PIK3CA以及BRCA1/2等基因需要检测的突变类型不尽相同，可采用的检测技术也有所不同，下面将分别介绍。
1
HER2扩增
乳腺癌中最常规的突变类型为HER2基因扩增，常用的检测方式分为三种：免疫组化IHC、荧光原位杂交FISH以及二代测序NGS技术。关于以上三种技术的细节，在本人以往投稿中已有介绍，这里不做过多赘述，主要简单分析三者间的异同与使用场景。
免疫组化IHC技术是病理诊断最常用的技术手段，在手术、穿刺等手段获取到肿瘤组织后，病理科通常会做免疫组化确认具体的乳腺癌分型，HER2/ERBB2即是其中一项重要指标。HER2/ERBB2免疫组化由于价格较为便宜，通常用于初筛，其结果可分为四种情况：(-)、(+)、(++)、(+++)，其中-/+基本认为无扩增，+++则认为有扩增，唯独++的情况下不确定，此时一般会需要用到金标准技术FISH的验证，这就意味着各位家属在拿到病理报告确诊的那一刻就可以根据免疫组化结果大体了解自身HER2扩增情况，根据情况选择是否需要后续检测。
荧光原位杂交FISH是一种利用特异性荧光探针在荧光显微镜下检测目标DNA的检测技术，被认为是HER2扩增检测的金标准，部分三甲医院病理科即可开展。通常情况下，由于价格相对高且一次只能检测一项指标，FISH不用于HER2扩增乳腺癌病人的筛查，仅在IHC结果为(++)时用于验证结果，经FISH检测为阳性的样本则认为是具有HER2扩增。
二代测序NGS技术也被称为高通量测序，以其一次能检测几十甚至上百个基因的高通量以及覆盖点突变、插入、扩增以及融合等多种融合类型的特点，是现在临床使用最为广泛的基因检测技术。理论上NGS技术也可用于HER2扩增检测，然而国内外专家共识暂时还未将该技术作为HER2扩增检测常规推荐，仅存在理论使用可能。虽然部分地区医保对于NGS检测到的HER2扩增阳性结果也予以认可，但仍需注意。
2
PIK3CA突变
PIK3CA是乳腺癌中较为有潜力的新靶向基因，其常用检测技术为PCR与NGS两种。PCR技术的特点是操作简便，特异性较好，目前市面上的PIK3CA检测试剂盒主要检测其9号与20号外显子突变，不足在于不能区分具体突变位点，但这点对于PIK3CA抑制剂的使用影响不大。
NGS技术也可用于PIK3CA点突变的检测，相比PCR，二代测序可以明确具体的突变位点，稍占优势。
3
BRCA1/2突变
BRCA1/2基因在乳腺癌中的检测意义较多，因此与其相应的突变检测技术就很重要。BRAC1/2基因实际是两个基因，即BRCA1与BRCA2，随着研究深入，这两个基因越来越多的致病位点被发现，因此PCR技术检测位点有限的劣势越来越明显，近年来已经不用于BRCA1/2突变的检测，被NGS二代测序替代。
不同于PCR技术只检测目标基因的特定区段，NGS则更像是查户口，可以检测目标基因全部区域，覆盖的长度更广。
注：为方便各位理解，基因可以看成是一段列车，由很多节车厢(外显子)组成，不同基因名相当于对应不同的列车，PCR技术只能检测特定车厢，而NGS则可以检测全车所有车厢。
4
NTRK融合
NTRK融合可使用FISH、PCR以及NGS等技术检测，但由于突变率低，通常不单独检测且国内尚无独立上市独立检测的试剂盒，所以基本都是包含在NGS检测套餐内。
可以看到上述5个乳腺癌靶向相关基因的检测技术各有不同，几乎每个基因都有2到3种检测技术可用，而二代测序NGS是唯一可以同时检测以上全部基因的检测技术。结合实际诊疗过程，乳腺癌基因检测套餐的选择可参照以下流程图：
注：由于TMB、MSI及PD-L1等免疫相关指标并不局限某个癌种，在各类癌种中检测方式无太大差异，故这里不做过多讨论，有需要后续可另外介绍。
乳腺癌靶向治疗部分数据
1
HER2
? 赫赛汀
H0649g是一项开放标签、多中心的单臂研究[1]，共纳入222例经IHC或FISH验证的HER2扩增阳性患者接受曲妥珠单抗单药治疗。最终结果表明，ORR为15%，其中8例CR，26例PR，中位缓解持续时间9.1个月，中位总生存期13个月。
H0648g是一项开放标签、多中心的III临床研究[2]，对比了传统化疗联合或不联合曲妥珠单抗一线治疗HER2阳性晚期乳腺癌患者的疗效。化疗组纳入234例，联合组纳入235例，最终联合组有效率45%，化疗组有效率则为29%，联合组中位缓解时间8.3个月，化疗组则为5.8个月，联合组中位总生存期25.1个月，化疗组则为20.3个月
? 拉帕替尼
2009年的一项II期单臂临床研究[3]纳入接受过含蒽环或紫衫方案进展的中晚期乳腺癌患者，其中HER2阳性的患者均接受超过6周曲妥珠单抗治疗，122例入组患者接受拉帕替尼单药治疗，其中HER2阳性患者100例，结果表明HER2阳性组ORR为19%，中位进展时间为13.0个月，中位总生存期58.4周；2006年的EGF100151研究纳入经化疗及曲妥珠单抗治疗进展的中晚期乳腺癌病人，分别接受拉帕替尼+卡培他滨联合治疗或卡培他滨单药治疗，结果表明联合组ORR为22%，化疗组为14%，联合组中位PFS为8.4个月，而化疗组仅为4.4个月。
? 吡咯替尼
2021年发表的PHOEBE研究[4]纳入267例既往接受过曲妥珠单抗治疗进展的HER2阳性中晚期乳腺癌患者，分别接受吡咯替尼+卡培他滨联合治疗或者拉帕替尼+卡培他滨联合治疗，最终结果表明，吡咯替尼组ORR为67%，拉帕替尼组ORR为52%，吡咯替尼组中位缓解时间为11.1个月，而拉帕替尼组为7.0个月，吡咯替尼组总生存期为26.8个月，而拉帕替尼组截止发表尚未达到。
? T-DM1
2010年发表的TDM4374g研究[5]纳入了110名既往接受过标准HER2阳性治疗进展的中晚期乳腺癌患者，包括曲妥珠单抗、拉帕替尼以及卡培他滨等，入组患者接受T-DM1单药治疗，结果ORR为34.5%，中位PFS为6.9个月。B021976研究是一项随机、开放标签、双臂、多中心的II期临床，纳入了HER2阳性的中晚期乳腺癌患者，一线分别接受T-DM1单药治疗(67例)或者曲妥珠单抗+多西他赛联合治疗(70例)，结果表明单药组ORR为64.2%，联合组ORR为58%，单药组中位PFS为14.2个月，联合组仅为9.2个月。
? DS-8201
2021年ESMO会议上报道了DESTINY-Breast03研究[6]的初步结果，该研究是一项开放标签、多中心、随机的III期研究，纳入既往接受过曲妥珠单抗进展的HER2阳性中晚期乳腺癌患者，分别接受T-Dxd(DS-8201)或T-DM1治疗，T-Dxd组(261例)ORR为79.1%，而T-DM1组为34.2%，T-Dxd组中位PFS为25.2个月，T-DM1组为7.2个月。
需要注意的是HER2阳性乳腺癌的靶向药中赫赛汀、TDM-1以及DS-8201均为静脉滴注给药，并非口服，所以依靠是否口服区分靶向与化疗是不准确的，各位也不要过于纠结口服还是静注，治疗能有效更重要。
2
PIK3CA
? 阿培利司
2018年ESMO会议上公布了SOLAR-1研究[7]的初步结果，该研究纳入了共572名治疗期间或治疗后病情出现进展的HR+/HER2-晚期或转移性乳腺癌绝经后女性患者，随后按照是否携带PIK3CA基因突变分成两组，其中PIK3CA突变组纳入341例患者，再1:1分为阿培利司(Alpelisib)+氟维司群组或氟维司群单药组治疗。
结果表明，在PIK3CA突变的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，阿培利司+氟维司群治疗组中位PFS(mPFS)为11个月(95%CI:7.5-14.5)，而氟维司群单药组为5.7个月(95%CI:3.7-7.4)。与氟维司群单药治疗相比，阿培利司+氟维司群联合治疗使疾病进展或死亡风险显著降低了35%(HR=0.65，95%CI:0.50-0.85，p<0.001)。总缓解率(ORR)方面，阿培利司+氟维司群治疗组是氟维司群治疗组的2倍多(36% vs 16%)
3
BRCA1/2
? 奥拉帕利
OlympiAD研究[8]是一项III期随机、开放标签的临床研究，主要纳入了HER2阴性且携带BRCA1/2突变既往接受过≤2种化疗方案的中晚期乳腺癌患者，分别接受奥拉帕利治疗或者标准化疗。最终奥拉帕利组纳入205例，化疗组91例，可测量病例中，奥拉帕利组整体ORR为57.6%(n=165)，化疗组为22.2%(n=72)，奥拉帕利组中位PFS为7.0个月，化疗组则为4.2个月，奥拉帕利组中位OS为19.3个月，而化疗组则为17.1个月，进一步亚组分析表明无论是既往未接受过化疗、2/3线治疗，HR阳性或者是TNBC组，奥拉帕利的中位OS均优于化疗组。
4
NTRK融合
? 拉罗替尼
2021年ASCO上汇报了来自三项纳入非原发性CNS且携带NTRK融合突变患者的研究[9]，共纳入218例患者，其中可评估疗效患者206例，涉及21种不同肿瘤类型。结果表明，整体ORR为75%(95%CI 68-81)，其中45例CR(22%)，109例PR(53%)；19例患者在基线时有脑转移，其中15例可评价疗效。脑转移患者的ORR为73%(95%CI 45-92)，其中11例PR；整体中位PFS为35.4个月(95%CI 23.4-55.7)，中位随访时间为20.3个月；中位随访22.3个月时，未达到中位总生存期(OS)，36个月OS为77%(95%CI 69-84)。
该研究表明拉罗替尼对于携带NTRK融合阳性的实体瘤均可能有一定疗效，但暂时缺乏独立的乳腺癌数据，因此还未被各国专家广泛接受并纳入指南优先推荐。
将以上各药物的临床数据汇总如下：
总结
近年来随着临床研究的深入，乳腺癌的靶向治疗不再局限于HER2基因一个靶点，PIK3CA以及BRCA1/2也展现出了一定治疗潜力。需要注意的是这四个基因均可使用多种技术检测，仅NGS技术可一次性包括以上全部。
由于HER2检测方式的特殊性，病理免疫组化这一步已可以帮助筛选出一部分HER2阳性的乳腺癌患者，这部分患者也就不必再做基因检测，可以直接采用抗HER2治疗；而HER2阴性或者疑似阴性的乳腺癌患者，则可选择FISH验证是否具有HER2扩增，或者直接选择NGS套餐进一步筛选是否具有其他靶向治疗位点，套餐选择也不必一味追求多，主要就是包括上述三个基因即可。
虽然PIK3CA与BRCA1/2是乳腺癌的新兴靶向位点，但展现出来的疗效还是值得期待的，不过其对应的靶向药暂时并不能在乳腺癌中报销，因此各位可根据自身情况选择是否检测与使用。
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[9] 2021ASCO Abstract 3108：Long-term efficacy and safety of larotrectinib in an integrated dataset of patients with TRK fusion cancer.
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