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2014/7/20 悦读中医

     发热与汗出在温病发展过程中关系的探讨

     -读《温病学》心得

     作者：广州中医药大学第一临床医学院 2013级中医临床基础硕士 陈鹏

     发热与汗出是临床上最常见的症状，是中医问诊的重要内容。故张景岳《十问歌》：一问寒热二问汗。把这两大症状放在病史采集的首要地位。在临床中，因感受温热邪气而引起的以发热为主症的急性外感热病称之为温病。发热几乎贯穿于温病的整个过程。外感温热病又以其病程中汗液变化之著而有“汗病”之称[1]。如章虚谷云：“测汗以审津液之存亡，气机之通塞也”。辨别汗出的异常对于温病了解病邪的深浅、病情的轻重以及机体正气津液的盛衰有极为重要的参考意义。由此看出该两大症状对于温病的诊断尤为突出与重要。历代医家关于温病发热与汗出的机理研究颇多，涉及二者之间关系的研究却甚少。而探讨二者的关系对于把握温病病邪的性质及机体阴阳盛衰有极其重要的作用。在阅读了杨进老师主编的《温病学》教材后，查阅相关资料，对此展开讨论分析，有助于更深刻地研究温病在发生发展中的机制与规律，以更好的利用温病学理论辨证论治。

     关键词：温病 发热 汗出

     一、汗出与发热的机理

     汗为五液之一。《素问.阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”。即由人体的阳气蒸腾津液经过腠理达表而成。其中的“阳”可以广义的认为是指属阳的因素，包括人体的阳气，自然界的阳气，属阳的饮食物、邪气、以及阳性的药物等[2]。汗出既可以是生理性机体自我调节的过程，也可以病理性的作为临床疾病的一个参考症状。阳气的运行，腠理的开阖与津液的盛衰是影响汗出是否正常的主要因素。在温病发展过程中，由于温邪的入侵，邪正交争，阴阳失调，临床常有汗出异常的客观反映[3]。如《南病别鉴》谓：“热气熏蒸毛窍开，汗出溱溱常不止。

     发热是温病的一大主症。外感类疾病的发热基本是由于邪正相争，从而使机体的功能亢奋而体温升高。临床上导致温病发热的原因很多，其中最根本的是温邪的侵入[4]。温邪侵袭人体,正气奋起抗邪, 邪正相争，引起阳热偏盛而发热。因而在温病的发生发展过程中，发热与汗出两大症状存在着相互影响、相互关联的共同因素。阳热亢盛而发热，热邪蒸腾鼓动津液于外而汗出，汗出带走热量则热减。同时发热与汗出在一定程度上也呈现出正相关关系，发热越高汗出越大。正如吴有可《温疫论》所云：热甚则汗甚，热微则汗亦微。但是并非绝对，常常这两大症状的出现并不具有同步性，二者的关系比较复杂，也是需要我们重点探讨与辨别的。

     二、发热与汗出两大症状的关系

     (一)高热与大汗

     高热在温病中以气分证最多，其次为卫分证，单纯营血分证较少，不少是气分为主兼有卫分及营血分证[5]。其与大汗并见则通常见于温病气分。气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候，包括了半表半里证[6]。邪在气分，里热炽盛，正气不衰奋力抗邪，邪正交争剧烈而见高热，同时热邪充斥内外逼津外泄以致大汗，故高热与大汗并见，即为“热甚则汗甚”。但并不意味着温病气分证就二者一定并见，一般具备以下条件：(1)感邪的性质通常是温热类邪气，有别于湿热类温病。(2)热势是弥漫性的高热,即为里热外蒸、表里俱热、弥散周身、充斥内外的蒸腾之热，以白虎汤证最为典型。换句话说一方面这种热邪并未与体内的有形之邪如：痰饮、肠道的糟粕、瘀血等互结；其次也有别于临床上所见的郁热。(3)机体的津液未衰。吴鞠通《温病条辨.论汗》曰：“盖汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料”。津液的充盈和输布是汗出的物质基础[7]。在热病后期，虽有发热、甚至高热，但是由于津液受劫,无作汗之源，故依旧无汗或少汗。(4)热邪在机体无其他祛除途径。以风温病肺热下移大肠为例，肺热下移肠道，逼迫肠道的津液下渗，出现下利色黄恶臭，而热邪蒸腾津液引起的发汗就不太明显，导致大热的同时并不会伴有大汗。

     (二)发热与少汗、无汗

     在温病临床上，发热乃至高热并不一定伴随着大汗，往往是有汗但并不剧烈或者少汗、微汗、乃至无汗。这就需要充分考虑温病的病理过程对汗出各个环节的影响。就其原因主要有以下四方面：邪犯卫分、卫阳受阻，津液缺乏、化源不足，气机郁滞以及与感邪性质有关。而很多时候汗出的多少受着多重因素的影响，探讨其原因对于病机的把握有着十分重要的作用。下面结合病证具体分析：

     1.邪在卫分，卫阳功能受阻：叶天士《温热论》云“温邪上受，首先犯肺”。外感温邪包括湿热类病邪，从皮毛口鼻而入，首先侵犯手太阴肺系，导致卫外失司，而引起卫阳功能的亢奋，邪正交争，出现发热与恶寒等一系列表证。热邪蒸腾津液于外，就可能引起汗出。但由于卫司腠理开阖，卫阳功能正常与否也直接影响到机体汗出情况。若因邪气在表，卫阳被遏明显而出现表郁、宣发受阻，加上热势不重、津液的蒸发力量有限，故仅现少汗，或者汗出不畅甚至无汗，如《温热病篇》所描述：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分”。

     2.气机郁滞：气是推动机体脏腑形体官窍正常活动的物质与功能基础，同时气能行津，津液的正常输布与代谢也有赖于气机的通畅。当病邪影响到全身或局部脏腑的气机功能时，机体汗出就会受限。

     (1)气分郁热：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”[8]郁热是指热邪侵袭机体，阻滞气机,引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里所致的热与怫郁之气相合而形成的病机病理改变[9]。气机郁滞是产生郁热的最主要的病理基础[10]。一方面由于郁热，无形热邪不得向外泄越形成蒸腾之势，反而郁结于体内，逼津于外的能力有限；另一方面气机阻滞，气滞则津停，机体本身的津液输布代谢障碍，阳气、热邪等属阳的因素蒸腾津液于表的过程受阻，则汗液无外泄之途，所谓“热蕴无汗”[11]，从而出现发热或者高热的同时汗出并不剧烈，乃至少汗、无汗。临床上如：热郁少阳之黄芩加豆豉玄参方证、热郁胸膈之栀子豉汤证等类似证候均较为常见。

     (2)热与有形之邪互结：热为阳邪，其性欲外越而从汗出。在仲景《伤寒论》中描述了一种比较独特的症状：“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”即由于热邪被有形邪气(水、湿、血等)郁遏[12]，不得外越而出现一种汗出异常的临床表现。同样的病机在温病临床也较常见。以吴鞠通《温病条辨》痰热结胸为例，无形热邪在里与体内的有形之痰搏结于胸脘，气机阻滞，虽有身热面赤，渴欲凉饮等热相偏重的表现，但是无形之热被有形之邪牵制，气机被阻郁遏在局部，无法达体表蒸腾汗液而出，故常常汗少，或汗出不明显。

     热与有形之邪互结在临床上有一大类独立的病证-湿热类温病。在长夏季节，天暑下逼，地湿上腾，湿热交蒸，最易形成湿热类病邪。叶天士有云：“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气”。湿为阴邪，其性粘滞，易阻滞气机；热为阳邪，最易耗津伤阴。热入湿中，如油裹面，湿遏热伏，胶着难解，形成了病机较复杂，症状较为矛盾的特殊局面[13]。湿热裹结，热蕴湿中不得发越，而有身热不扬，发热体温高但扪之皮肤不灼手而反凉，口不渴，脉不数等热邪被郁遏的症状，同样热邪逼迫津液外泄的程度也会受限；加上由于湿热阻滞，气机郁结，正常的水气津液代谢失常，从而共同导致了发热的同时见黏热之汗出(但汗出不畅)[14] 或 少汗，而若湿较重，气机不通，也可以无汗[2]。

     3.津液已衰，作汗无源：《温病条辨》云：“阳盛必伤阴”“温病最善伤阴，用药又复伤阴”热淫于内，或迫津外泄致耗津阴伤，或里热炽盛，煎熬津液，或过用苦寒、攻下、淡渗之药，均可导致津液干涸，作汗乏源，出现少汗乃至无汗。以阳明腑实证承气汤为例，此虽然是仲景《伤寒论》中之方，但温热病发展过程中甚是常见。调胃承气汤证即阳明腑实“燥热证”，病机以燥热为主，气滞不甚，其发热类型在仲景《伤寒论》中称为“蒸蒸发热”，热邪蒸腾津液外出，故“法多汗”。而随着疾病的发展到大承气汤，里热与肠道的糟粕互结，虽热邪较甚，但此时热势逐渐内收、内敛，气机阻滞，无法向体表弥散，多发潮热，同时由于津液缺乏、化源不足，常常少汗即为“手足濈然汗出”而很难出现白虎汤证般的大汗。同样原因温热病热入营血、热灼营阴，津液已衰而出现身热灼手，无汗。

     三、小结

     发热与汗出作为温病发展过程中两大极其重要的症状，二者在病因病机上相互影响，相互制约，存在着一定程度的同步性和相关性。但很多时候，由于多因素的影响在下列几种情况如邪在卫分、卫阳功能受阻，津液缺乏、化源不足，机体气机郁滞等二者并不完全同步。深刻把握二者在疾病过程的关系，对于分析病邪性质与深浅及机体津液气血的盛衰有极其重要的作用，同时对于临床用药也有针对性的知道作用.

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