李赛美教授如何进行疑难病诊治？
2014/8/2 悦读中医
作者/李赛美 主编/刘观涛
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这里是全国中医院校师生的“掌上家园”：悦读中医。
“不放逸、不抱怨，从21天开始”。今天，接到“和平”同学的来信。
悦读中医第二十二天读书笔记：
经方是中医美人。看李可、黄煌这些经方大家的讲稿，顿时感觉平日里没有生气的东西鲜活起来了。黄煌教授的药症体质很有意思，任何症都可以在身体的部位对应找出来，我们先从经方开始了解认识中医。
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李赛美教授如何进行疑难病诊治？
广州中医药大学李赛美教授
我是按照八纲的思路选择病案，以糖尿病经方运用举案。
1.阴证转阳案
我们讲到辨证用药，辨证是很重要的，但是治疗方法、治疗思路也是非常重要的。所以我觉得我们的重点不是学了某一条方，而是要学他的思路，这是取之不尽用之不竭的。阴证转阳是我临床的一种感悟，因为在临床上有西药的降糖、有中药的补气，按道理讲治疗不成问题，但是就是有这样的病人怎么降血糖都降不下来。我回想那几年，有几个病人的血糖不好，后来都忽然降到正常，我就觉得很纳闷。我前期用了很多方都不好，后来回过头来看这些病人出现黄连阿胶汤证，阴虚很旺。有一个86岁的老人家，我给他用了黄连阿胶汤。黄连阿胶汤很难吃，又腥又辣又苦，因为它有黄连黄芩的苦寒，芍药是酸的，鸡子黄很腥还有生用，但是效果非常好，病人吃了2剂以后睡眠就明显改善了，后来血糖就正常了，维持了很长时间。还有一个病人，48岁，男，司机，前面也是调了好久血糖，后来详细一问属于上热下寒证，心烦、口干口苦，但是脚特别怕冷，麻痹得不能工作，我就用乌梅丸给他治疗，血糖也降得比较好，后来就长期间断地服用。还有像葛根芩连汤，我见到一些病人，他们不是像伤寒讲的下利，他们就是大便烂，大便不爽，厕所冲不干净，湿热舌红苔黄腻，像这些病人用葛根芩连汤效果非常好，前面血糖不好的，用葛根芩连汤都降下来了。还有就是大柴胡汤，也是符合伤寒的大柴胡汤证，少阳阳明合病，大便不通，其实后来发现这几个病人要不就是虚实挟杂证，要不就是实证(阳证、热证)。这几个方有个特点，都有黄芩、黄连。最近在糖尿病治疗方面研究得比较多，黄连用得很多，我们原来一些中医就用黄连来降糖。例如黄连素片，本来是治拉肚子的，但是现在很多中医师也拿它来治疗糖尿病，它确实有降糖的作用。但是我在想，毕竟它是苦寒药，对于一个脾胃虚寒患者，用黄连素片还是有辨证。所以，虚证难治，实证好治。临床上我们看到一些虚证病人，治疗很久，既不好又不死，所以当内科医生很郁闷。当骨科外科医生很爽，来的时候抬进来，走的时候走出去，不知道多开心。内科医生对虚证慢性病病人就是不断地调理，也不死也不好，但是治疗一段时间后就有阳热的反应，临床上发现这样一个转化非常好，一用攻邪的药物，症状改善得非常快。为什么会出现阳热症状呢？正气的恢复，正邪交争!虚证的病人往往是一个巴掌拍不响，它没有反应。我在临床上也见到同是黄疸，一个老人，一个小孩，一个是寒湿，一个是湿热，同住在一个病房里，小孩子就好得快，很快就走了，老人家住了一个多月都没好，但是我们用攻补的方法怎么治也不好，黄疸当时是200多个单位；后来老人家过年请假回家，冲凉的时候受了寒就发烧，他说他60多岁，从来没发过烧，烧到39度多。黄疸那么深，体温又那么高，病人很紧张，我们也怕他重症感染，就赶快来住院，病人进来是一个典型的小柴胡汤证，寒一阵热一阵，口苦咽干，胸胁苦满，我们就用小柴胡汤，烧就退了。还有一个很奇特的现象，黄疸全部一下子就消退了。当医生当就久了，就慢慢有理念、有概念，慢慢地有自己的一套方法。阴证转阳证是《伤寒论》里面六经病传变，表证入里，病情加重，里证出表。里证怎么出表？在厥阴病篇，偶尔发热者，小柴胡汤主之，小柴胡汤是少阳证，那就是脏病返腑，其病相邻，好现象。
2.寒热真假案
大家先看一段录像。
患者陈*梅，女性，83岁。
第一次查房：
李赛美教授(下简称李)：“你很烦躁吗？”
病人(下简称病)：“很烦躁。”
病人家属(下简称家)：“喝很多水。”
李：“很口干。她喜欢喝凉的还是温的？”
家：“她一直要喝凉的。她一直觉得心里面很热，要凉凉的，最好是冰水，但是手脚又很冻。”
李对学生说：“摸一下她的手，真的很冻。脚也凉吗？”
学生：“一直凉到上面(膝盖)。”
李：“哇，真的是很凉，手也凉过肘。阴阳气不相顺接便为厥，厥者手足逆冷者是也。大便几天拉一次，阿姨？”
家：“两天。”
李：“拉出来是一粒一粒干的，还是成形的，还是烂的？”
家：“干的。”
李：“胃口好不好？”
病人摇头。
李：“不好，不想吃饭是吧。多汗吗？有出很多汗吗？”
家：“很少。手脚都不要盖。”
李：“手脚都不要盖被子，但是手脚是冰凉的。晚上睡不着，白天就可以睡一下，然后晚上又吵起来。寸口脉没什么力，推筋着骨，趺阳脉是非常有力的。”
家：“经常把衣服都脱掉，但是她说没有。”
李：“那就是说她神识有些不清，脱衣服自己都不知道。看看舌头。舌质红，舌苔白腻兼黄，中间微黑，质干。晚上是怎么吵的？”
家：“问她怎么样，她就是说不舒服，问她哪里不舒服，她说周身都不舒服。”
李：“摸一下腹部，还是比较热的，很痛(有反跳痛)，有个硬块。”
刘敏教授(下简称刘)：“左侧趺阳脉比较弦，撇开虚证不谈，她应该有血分的实证。”
万教授(下简称万)：“烦躁不安的情况，起卧不安，一会想起来走，一会又想睡，这是个典型的烦躁不安。”
李：“大便小便之何部不利，利之则愈。桃核承气汤，我觉得这个指证还是比较明确的。看她是不喜衣被，觉得热，要敞开，虽然手脚都很凉。”
方用桃核承气汤、四逆散、茯苓四逆汤加减：
薏苡仁30g，败酱草15g，白芍15g，柴胡10g，枳壳15g，茯苓20g，边条参10g，干姜10g，炙甘草6g，桃仁10g，桂枝10g，大黄10g(后下)，附子15g(先煎)。
第二次查房：
李：“现在好很多，手脚都是温的了，笑得多可爱。不错不错。这是我们见过的、辨过证的，方子的效果很好。好好休息啊!”
那天查房，病人很烦躁，整个病房都睡不了觉，肚子又痛，拉不了大便。
我一听又烦躁，又拉不了大便，我就觉得这是典型的桃核承气汤证，所以我第一个想到要去查她的房。
这个病人手足厥逆，《伤寒论》里面有十一种厥，在厥阴病篇里面有专门论述，像有蛔厥、脏厥、寒厥、热厥、痰厥、水厥、亡血之厥、膀胱关元厥，还有四逆汤证的阳虚阴盛厥，还有麻黄升麻汤证的痰热厥，等等的11种厥证。
这个病人四肢厥逆，冰凉凉过手足肘膝关节。是热还是寒？真还是假？
我们最后辨她为四肢厥逆，真热假寒，你看她慢慢都不踢掉被子了，再根据舌象脉象，包括她的趺阳脉来辨证。
但是这个病人毕竟是老年人，所以你们看我们是用了四条方，茯苓四逆汤作底，为什么？怎么说，虚损还是她的根本，后面都是她的标，所以我们用了茯苓四逆汤补阴阳做底方，然后用桃核承气汤泄热通腑，没大便，烦躁嘛，腹痛。
然后还加了四逆散，四逆散是治疗气逆气厥，我们讲的厥逆下之，轻证，就用四逆散。
还有就是用了一个薏苡附子败酱散，这个病人后来发现腹部有个包块，而且疼痛，血象高(17，000)，尿培养有粪肠球菌的感染，白细胞也高，后来考虑是个膀胱炎、肾积水、小肠滤张，这是我们做照片发现的。
非常好的效果，前面也用了消炎药，头孢、胰岛素，而且病人还有低钾，开始的时候按照湿热辨证用八正散，以为她膀胱炎嘛，用八正散效果不好，后来用伤寒四个方合起来用，我们三次拍录像可以看到她的效果。
其实在查房过程中给了我们几个提示：
第一个就是寒热真假的问题怎么去辨；
第二个是烦躁的阴阳辨证，烦躁睡不着，把她转到一个单独的房间，烦躁有阴躁有阳躁，阴烦用茯苓四逆汤、甘草干姜汤、干姜附子汤，栀子豉汤证是阳烦范畴，虚烦不是代表正气不足，是指无形之邪内扰引起烦躁，有形的，像阳明腑实证的，那是实烦；
第三个是腹痛也要辨证，辨虚实，《伤寒论》里面很多治疗腹痛的方，主要在太阴和阳明，实则阳明，虚则太阴，太阴病的桂枝芍药汤、桂枝大黄汤、以及小建中汤、理中汤，这个要辨证，但是阳明腑实证用承气汤；
还有，就是经方的合用，你看我们把几条方合在一起，这个在临床上是很现实的。张仲景本身给我们做了一个表率，因为在《伤寒论》里面的方，我们知道有桂枝汤、麻黄汤，也知道有桂麻各半汤、桂二麻一汤，有柴胡汤、桂枝汤，也有柴胡桂枝汤，所以他给了我们一种示范，让我们后世人把经方合用，经方和时方合用，像伤寒的方和温病的方合起来。
3.大实羸状案
下面看看另外一个病案。
李：“发烧吗？”
刘：“间断性，精神很差。”
主管医生：“何某，女，75岁。她是因为多饮、多尿8年，全身乏力、神情淡漠1月余入院。8年前无明显诱因下出现一个多饮多尿，当时在深圳的医院查血糖比较高，诊断为Ⅱ型糖尿病……1个月前出现全身乏力、腹痛，当时收入我院心内科，查了一个生化加酮体，结果是糖尿病酮症酸中毒，给予对症处理后病情好转，现为求进一步治疗来到我科。入院之后，出现精神淡漠，原来在心内科出现肺部感染、急性左心衰，当时积极治疗后恢复，但是恢复后感染一直没有控制好。从心内科转入我科后，当时查血糖13.8mmol/L，生化提示电解质紊乱、低钾，30号CT提示左肺化脓性肺炎，体温波动在38~39℃之间……晚上比较精神，白天嗜睡，昼夜颠倒”。
李：“晚上精神，白天嗜睡，现在就看到嗜睡的样子。”
主管医生：“还有一个尿路感染。”
李：“手冰凉的，平时说‘但欲寐’，那天那个病人还会跟你讲讲话，这个讲都不讲，你不问她就睡着了，是不是？肌肉衰竭。黄腻苔，发黑，舌体细，舌质红，脉非常有力，弦滑数有力的脉象，还有点发烧。
刘：“嗯，今天早上38℃。”
李：“额头很烫，没汗。进食很少吗？”
家：“进食可以，胃口一直很好，大便好。”
李：“消化没问题。脚也是凉凉的，尤其那个手。膝盖很烫。咳嗽吗？”
家：“偶尔有一两声咳嗽。”
李：“炽伏热盛。尿有很多渣渣是吧？皮肤弹性很差，像皱纸。好，我们回去讨论一下。”
这个病人的效果也是蛮不错的，是来自深圳，一个老师的同学介绍来的。大家看到这种状态，脱水、酮症酸中毒，肯定要补，但实际上效果不好。后来辨证说怎么虚弱，所以说大实有羸状，当然这个还不是完全，没有说绝对的实证，也没有说绝对的虚证，是相对来说。所以这个时候如果跟她补阴，会有形之阴难以速生，无形之气尤当急固，所以在辨证方面我们没有更多地用养阴的药物。
另外一个，有发烧，有点咳嗽，肺部是化脓性肺炎，用了抗生素效果不好，没效，所以后来我们把抗生素都停掉了，所有这些伤正的药物都停掉了，就用中药。
她用的是小柴胡、小陷胸和达原饮。这是伤寒和温病的方合起来。这个病人停了抗生素以后，我们给她安宫牛黄丸，这就是伤寒和温病的方法联合起来用，祛邪。
一个这么虚损的病人，我们前面的老师想到扶正，这也是比较有特色的地方。后来病人恢复得相当地不错，血象什么的都正常。所以安宫牛黄丸也是一个非常非常好的药，我们把它比作为中医的消炎药。
这个病人的辨证也是有一些要注意的，比如说四肢厥逆，我们辨它为热厥；还有标本虚实的问题，这时候如果过早的扶正，可能会恋邪助热，所以我们强调祛邪，邪去而正安；而寒温并用方面，是伤寒和温病的方合用在一起，尤其中医在改善症状、抗感染方面也显示出非常好的疗效。
4.至虚有盛候案
贾*梅，女，67岁。主诉：右髋疼痛，活动受限10小时。
第一次查房：
李：“很不舒服啊？还发烧，还有点出汗，看看我的手。左手脉沉，右手脉浮滑数。有发烧、有出汗，舌质淡，舌苔厚，痰湿比较盛。右上臂瘀得很厉害，这一块青的，这才是她真正的皮肤，分界线很清楚。”
主管医生：“WBC 19.7 10e9/L，中性粒79.9%。”
李：“现在用了抗菌素？”
主管医生：“是啊。”
李：“液体入量2350ml，出量2950ml，出大于入。她说了血小板偏低，所以活血药不能用得太多，去掉川芎。”
第二次查房：
李：“现在目前症状，这边(右边)瘀血还没消掉，现在是肚子胀。真的很辛苦，是鼔胀。大便拉不出来，拉出来是干的还是烂的？”
家：“干的。”
李：“舌头看看，伸出来。这就是‘骨弱肌肤盛’，痰湿裹在里面，这些不是水，是气、痰、瘀，瘀是肯定有的，这个瘀很典型。她现在是打胰岛素，加拜唐苹。”
家：“还有吃完饭用格华止。”
李：“上次看过，用柴胡汤，当时有点发烧，现在烧也退了，柴胡剂兼以解表化痰，柴胡温胆汤，效果还是不错的。”
刘：“汗出以上半身为主，虽然不是说剂颈而还，她背部也有，但主要是在头部。”
万：“脾胃的生成功能恢复正常以后，可能反而汗出会相应减少。”
李：“现在用厚朴生姜半夏甘草人参汤，厚朴要重用，人参不能太大，太大的话她会胀得更厉害。‘大黄芍药者，以减之，以其人胃气弱以动固也。’所以脾胃虚的人，芍药剂量不能太大。……血糖稳定的话，如果腹胀还是比较厉害，可以把拜唐苹停掉。瘀血这块已经好一点了。看她的情况，应该是逐渐地好转，这个是肯定的。”
家：“睡觉也好了。”
李：“对，包括瘀血都慢慢吸收了，都是有疗效的。”
家：“(血糖)这两、三天都好了。”
李：“血糖比原来明显降得好了。”
患者是骨折，包括肩关节、髋关节好几个部位，但是血糖30多，还有酮症，所以赶快转入我们内分泌科。
来了以后就发烧，有外感，所以用柴胡汤合温胆汤加减。
后来就腹胀，腹胀用厚朴生姜半夏甘草人参汤，见效非常快。这个病人很快控制好，就转到骨科去了。
这个病人看起来很大，但实际上正气不足，腹围3125px，我们当时还只是量了一半，没办法，因为骨折不能动，拿个皮尺量上面的，下面没法量。喘，多汗，有外感，总的说，实证是肯定有的，但是由实转虚，又由虚转实，这时候我们还是强调扶助她的正气为主。
5.表里虚实案
JO****SU，男，54岁。主诉：血糖升高10年余，加重伴双下肢凹陷性水肿，右脚中趾变色坏死1月余。
第一次查房：
李：“外科看过，骨科看过。”
主管医生：“肌酐320umol/L。肾内科说不用透析。”
李：“一个是肾功能不好，一个是皮肤注射点瘀血。在中山医打胰岛素打到70多个单位。在这里呢？”
主管医生：“在这里是打3+1的。”
李：“就是20、20、20，再加。”
主管医生：“因为是老人家，就改成17、17、17。”
李：“你看，这皮肤很粗糙，像鱼鳞，红就不怎么红……中间有点腻苔，红的是染的……出汗出得很厉害……状态不好，我觉得很典型，一个是多汗，全身肿胀，包括颜面、四肢，这个病人阳虚是肯定的。
真武汤证是蛮明显的，阳虚水泛，心悸、喘、咳、或呕逆，这都有，应该是辨主要为阳虚，脉比较沉细，舌质淡嫩，尽管有一些浊苔……‘脉微细，但欲寐’，很典型吧，坐在这里看精神状态就不太好了。”
第二次查房：
李：“你叔叔现在还有哪些不舒服？没有。精神很好，那天是躺着，要睡着了……从西医来讲，这个(右脚中趾)是要截掉的，我们请了外科，外科的意见也是这样子，但是我们也非常尊重你们的意见。现在就不切，尽量把炎症消掉，让伤口长好一点，但是这个黑的，可能就不会去掉，它已经坏死了，就让它保持在上面，主要是让他全身症状改善，这样就ok了。那就用个金匮肾气加减，因为水邪泛滥不是他突出的矛盾，现在处于平衡的恢复过程，现在更加侧重于扶正气……患者自己感觉很满意，脚的活动有感觉，原来都没有什么感觉。”
关于糖尿病，这是我的心得。从西医一个病，我们怎么把伤寒的理法方药用到临床，也做了一些视频给大家做一个汇报。谢谢大家!
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