柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生
2014/11/28 悦读中医
作者：彭坚主编：刘观涛
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柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生
湖南中医药大学 彭坚 教授
现在乳腺增生发病率很高，乳腺增生分为两大类，一类为乳腺囊性增生，一类为乳腺纤维腺瘤。乳腺囊性增生又称乳腺小叶增生，常见于中青年妇女，大多数患者表现的症状是月经前一侧或两侧乳房胀痛，月经过后疼痛自然消失，也有的始终不消失，只是月经后有所减轻，触诊可见乳房内有结节，呈片状或条索状。目前没有很好的治疗方法，市面上的成药如乳癖散、逍遥丸等都有一定的疗效，但治疗时间长，而且药力不集中，疗效不稳定。一般小叶增生如果病程日久，出现囊腺增生的时候，就是癌前期病变了。另外还有乳腺肌瘤，也属于乳腺增生中值得关注的一个疾病。
我在临床上把乳腺增生也分为两大类，一类是属于热证的，这一类我基本上使用神效瓜蒌散，组成为：瓜蒌、乳香、没药、甘草、当归。对于月经之前乳房胀痛，有明显的乳腺增生的，这个方子疗效很好，在此方基础上进行加减，做成药丸，长期服用，疗效也很好。一般加入天花粉、浙贝、穿山甲、蒲公英、山慈菇、猫爪草等。海藻配甘草对乳腺增生有很好的作用，海藻对炎性和非炎性的肿块有很好的消除作用，但是药性太弱，配以甘草后可以使药性增强。
还有一类属于寒性的，这一类的治疗比较棘手，患者多表现为月经愆期，量少，色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。我一般用柴胡桂枝干姜汤宣郁化痰，配调肝汤加减温冲散结，先开后合，治疗乳腺增生颇有疗效。中医认为此病与肝气郁结、冲任失调有关，肝气郁结也可以是火郁，但也有些郁结并不化火，冲任失调可以表现为热证，也可以表现为虚寒证，这里用柴胡桂枝干姜汤配调肝汤所治疗的是肝气郁结不化火，冲任虚寒这一类的，这个类型绝不能用神效瓜萎散，不仅没有作用，而且还会起到反作用。
柴胡桂枝干姜汤方中以柴胡、黄芩和解少阳，花粉生津止渴，牡蛎化痰散结，桂枝、干姜温里寒，甘草调和诸药。马继松先生认为：“天花粉经现代研究证实，有极好的抗肿瘤作用，对于急慢性炎症或非炎性包块，如乳腺增生，该药疗效确定。”此方可以看做小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、生姜、大枣，加入了桂枝、干姜、花粉、牡蛎，使整个方剂偏重于祛寒逐饮、软坚散结。国内伤寒名家冯世伦讲到：“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、胸膜炎、疟疾、月经不调等病。这个方子既有凉药又温药，适合于寒热错杂且偏重于寒的类型，既然说此方用于治疗厥阴病，那么为什么可以治疗乳腺疾病呢？因为乳腺病即乳房病，其热证属阳明，寒证属厥阴，从经络的分布来看乳房属阳明，乳头属厥阴，所以用这个方子治疗乳腺病偏寒者是非常合适的。
治疗属于寒性的乳腺增生，宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴宣郁化痰，然后以调肝汤温冲任、和血散结，有开有和，先开后合，方能取得更好的疗效。调肝汤出自傅山的《傅青主女科》，组成为：当归10g，白芍15g，山萸肉10g，阿胶10g，山药10g，炙甘草5g，巴戟天10g。此方原用于治疗行经后的少腹疼痛，其作用是疏达肝木，健脾益肾。方中以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止。傅青主先生云：“何以虚能作疼哉？盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争则气必逆，故尔作疼。”又云：“此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼，经后之症，以此方调理最佳，不特治经后腹疼之症也。”故凡肝肾虚，冲任失调之证，此方均可考虑使用。
乳房与胞宫同为足厥阴肝经所循行之处，故痛经与乳房胀痛之病机有相同之处，均有虚有实。属实者多为阳证，须疏肝理气、活血化瘀；属虚者多为阴证，须滋肝养血、调补冲任。者名妇科专家陆德铭先生认为：“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本；肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”所以调肝汤也可以用治乳房的疼痛。妇科名家班秀文先生则直接用调肝汤加仙茅、仙灵脾、菟丝子、制附子以治疗本病。
然而用本方治疗乳腺增生时，我觉得此方尚缺一个环节，考虑到肿块既已形成，纯用温补尚嫌不够，仍需温散，所以我在此方基础之上，除了加入仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，又加入了白芥子温化寒痰，鹿角霜、露蜂房暖奇经、散癥结，以促使肿块得消。
病案
卓某，女，56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。患者五年前发现左乳房结节，大小为17×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均行B超检查，未见增大或缩小，常年怕冷，背胀，胸闷，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平常小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿病史，未予治疗，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓。
此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，用柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，牡蛎30g，花粉10g，炙甘草10g。7剂。
11月20日二诊，服上方7付后，多年的怕冷现象完全解除，感到全身暖和，胸闷、背胀均消失，仍然有口苦，口渴，小便多，舌质淡红，脉缓。仍用柴胡桂枝干姜汤，加软坚散结之品，处方：柴胡10g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，牡蛎30g，花粉10g，炙甘草10g，蜂房10g，鹿角霜10g，白芥子10g，夏枯草15g，浙贝10g。14剂。
12月5日三诊，自诉感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减：当归30g，白芍15g，川芎15g，山萸肉30g，巴戟天15g，肉苁蓉30g，鹿角霜15g，鸡血藤30g，露蜂房15g，穿山甲15g，威灵仙30g，楮实子30g，白芥子10g，急性子15g，菟丝子15g，仙灵脾10g，大海马1对。以两剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10g，饭后开水送服。
服完一料药后，经B超检查，左乳房肿块消失。
本方很快获得治愈，在于一诊切入得当，而一诊处以柴胡桂枝干姜汤，得益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证，147条云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证，本案所述证候虽与条文不完全相同，但其病机一致，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证还是局部辨证考虑，均相吻合，故患者服完7剂药后，困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热等症状豁然而解。二诊时着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸药缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。
另外讲一下三诊方中的海马、楮实子、威灵仙，这几味药可能大家用的并不太多。海马这味药我非常喜欢用，李时珍《本草纲目》中指出海马能够“暖水脏，壮阳道，消瘕块，治疔疮肿毒”，所以这味药不仅能温补肾脏，还能消除瘕块，凡是体内出现的增生物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿，以及其他部位的囊肿，用海马治疗确实有效。海马能够治疗疔疮，其所治的多半是属于阴性的疔疮疖肿，如糖尿病晚期出现的疔疮痈疽，不是一般的消炎药能够治疗的，而用海马疗效较好。岳美中先生主张用鹿茸来治疗糖尿病晚期出现的疔疮疖肿，与使用海马有异曲同工之处。
李时珍的《本草纲目》中记载了一个方子叫做化铁丸，这个方子很奇特，就两味药，一个是楮实子，一个是威灵仙，楮实子有补肝肾明目的作用，威灵仙去有祛风散湿化痰的作用。方名化铁，当然是有些夸张了，但也能说明本方有很好的散结功能。相对来说，威灵仙大家较为熟悉，这味药就有消散的作用，例如骨头梗在喉咙里，可以用威灵仙煎水频服，慢慢的将骨软化。所以这个方子在治疗乳腺的肿块中起到重要的作用。
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