【经方学堂】有了这几招，感冒咳嗽迁延不愈还用发愁吗？
2015/1/19 悦读中医
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主持人说
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临床上感冒后咳嗽迁延不愈十分常见，有时可以持续数月，给患者带来极大痛苦。对此类迁延性咳嗽的治疗历来医家见仁见智，笔者认为外感久咳，从少阳论治值得高度重视。
一、外感久咳，邪易入少阳
感受外邪，导致久咳不愈，可由于正气不足，抗邪无力，邪从太阳内犯少阳引起，正如《伤寒论》所云“血弱气尽，腠理开，邪气因入”。亦可由于情志内伤，如当今工作紧张，压力过重，导致少阳火郁，复感外邪，内外相引而生。少阳按其脏腑而论，包括胆与三焦，外邪内侵，邪入少阳，枢机不利，木郁化火，常为胆腑病变。肝胆主升，肺气主降，枢机不利，木火内燃，肝胆左升失司，肺气右降不及，则咳嗽不已；久咳不已，同样亦病及三焦，如《内经》所言：“久咳不已，则三焦受之”，咳嗽不愈，邪气入里，三焦阻隔。三焦为元气之别使，可通行元气和津液，三焦阻隔则可致气机和津液运行障碍，上焦不通，肺失宣肃，而见咳嗽咳痰。
二、和解疏利，方宜小柴胡
既然外感久咳与邪入少阳密切相关，从脏腑而言，涉及胆与三焦，故治疗法当和解少阳，疏利三焦。小柴胡汤为少阳之主方，方中柴胡疏解少阳经中邪热，黄芩清泄少阳胆腑邪热，柴芩合用，经腑同治，使气郁得达，火郁得发；半夏配生姜，和胃降逆，散饮祛痰；人参、甘草、大枣相配，扶中益气，助正抗邪，该方辛开、苦降、甘调，历来被作为和解少阳之经典。小柴胡同时亦具疏利三焦之能，《伤寒论》明言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。张令韶注释说：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可与小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也”。可见小柴胡汤具有疏利三焦之功。正由于小柴胡既能和解又兼疏利，以此治疗咳嗽切合外感久咳，邪入少阳之病机，因此诸如胡希恕[1]、陈瑞春[2]等伤寒医家皆有应用小柴胡汤治疗咳嗽的治验。
三、少阳兼夹，临证当加减
邪入少阳，临证往往非独少阳火郁，而常常兼夹它邪，或与它经同病。
1.少阳夹湿：少阳郁火，兼夹脾湿，是临床上常见的一种类型，临证必有口苦，咽干，脉弦等少阳郁火见症，还有咳白痰，恶心呕吐，心下痞满，或大便溏，口粘不爽，舌苔白腻等脾湿见症，治疗可选择小柴胡汤合平胃散，也就是柴平汤。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成。此方功能燥湿运脾，行气导滞，平胃中之腐，消脘腹之胀满。合小柴胡汤则既能清郁火，又可燥脾湿，火消则金免受灼，湿去则肺气复清。
病案举例：于某，女，56岁，主因咳嗽两月于2006年3月13日就诊，患者两月前受凉感冒后咳嗽，胸片检查正常，服抗菌素及中成药不效，就诊时见咳嗽，痰少色白粘，口干苦，夜间咳剧，咽喉不利，纳谷不香，时有嗳气，舌红苔白腻微黄，脉弦滑。诊断：咳嗽，辨证为少阳郁火，兼夹脾湿。治法：和解少阳，燥湿健脾。处方：柴胡10g黄芩10g清半夏10g苍术、白术各10g厚朴10g陈皮10g焦神曲10g牛蒡子10g茯苓15g生炒苡仁各15g干芦根15g。服药7剂后复诊，咳嗽明显减轻，舌淡红苔白腻，脉滑，原方又进7剂而痊。
2.少阳夹饮：内有饮停，复感外邪，邪入少阳，临证除口苦咽干等少阳见症之外，还可见咳痰色白量多，呈泡沫状，甚至落地成水，恶风寒，舌苔或白腻或水滑，脉弦。治疗轻症可选小柴胡汤去人参、生姜、大枣，加干姜、五味子，此为仲景在《伤寒论》小柴胡汤后加减法中所示，适宜少阳郁火，寒饮束肺；若重者，也可择小柴胡汤合小青龙汤加减，温以散饮，寒以清热，饮去热清，肺气自宁。
病案举例：马某，男，55岁，主因咳嗽半月于2008年1月7日就诊，半月前感冒流涕咽痛，之后咳嗽，就诊时症见咳嗽，痰白粘难出，偶有喉中哮鸣，汗出恶风，口干不欲饮，面色无华，眼睑下黑，饮水后胃脘胀满，有振水音，大便可，晨起口苦，尿少，舌尖红，苔白腻，脉沉弦。诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁，内有停饮。治法：和解少阳，温肺化饮。处方：柴胡10g黄芩10g法半夏9g炙麻黄5g桂枝9g白芍9 g干姜5g 细辛3g五味子6g炙甘草6g 陈皮9g茯苓30g白术10g 生石膏30g(先下)，5剂后复诊，咳嗽明显减轻，无哮鸣，痰量明显减少，容易咯出，汗出恶风减轻，小便明显增多，面色较前红润，仍晨起口苦，舌淡胖苔薄白，脉弦。守前方调理一周咳止。
3.少阳夹瘀：少阳火郁，邪气留连，病情日久，可致气滞血瘀，其特点除见口苦咽干等少阳见证外，还可见咳嗽多发于夜间，舌质暗，女性患者可伴有月经血块多，痛经等。治疗可选择小柴胡汤合桂枝茯苓丸或桃核承气汤。和解少阳，化瘀活血则三焦通利，气血畅达，咳嗽自止。
病案举例：赵某，女，82岁，主因咳嗽半年余于2009年6月11日由女儿陪同就诊，2008年10月患肺炎后咳嗽，之后咳嗽间断发作，呈阵发性，咽痒，晨起痰黄，进食辛辣明显，大便偏干，口干苦，舌暗红苔薄黄，脉沉弦。诊断：咳嗽，辨证为少阳火郁，内有瘀血。治法：和解少阳，化瘀活血。处方：柴胡15g 黄芩10g 清半夏10g 生姜10g大枣10g 党参10g 桂枝10g 白芍10g 茯苓12g 丹皮10g 桃仁6g 熟军5g ，7剂后女儿来抄方，诉服药2剂而咳大减，既往咳嗽200天，中西药物无数，不如这几副汤药，效不更方，前方再服7剂而痊。
4.太阳少阳合病：外邪侵袭，已入少阳，而太阳之证未得尽解，邪气留恋太少之间，症见恶风，可伴流涕，或咳剧时流涕，咳嗽，咽痒，口苦，痰少色白或黄，舌边尖红，脉细弦。治疗笔者常选择小柴胡汤合止嗽散。止嗽散为《医学心悟》上一张治疗咳嗽的名方，适用于外感风寒，肺失宣肃，咳嗽迁延，喉痒痰少，方中紫菀、百部、白前止咳化痰；桔梗、陈皮宣肺止咳消痰；荆芥祛风解表，甘草调和诸药。《医学心悟》中说：“本方温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。是以客邪易散，肺气安宁” 。与小柴胡汤合用，前者外散太阳表邪，后者和解少阳枢机，太少两清，邪气外散，则咳嗽自愈。若见汗出恶风者，尤其既往有慢性咳嗽病史，以小柴胡汤合桂枝加厚朴杏子汤亦是正治之法，笔者临证择用，常有桴鼓之应。
病案举例：张某，女，37岁，主因咳嗽10天2007年6月27日就诊，10天前受凉后流涕咳嗽，自服感冒清热颗粒无明显效果，就诊时见咽痒咳嗽，恶风，夜晚为剧，无痰，因咳嗽影响睡眠，手足心热，舌胖淡红，苔薄白，脉细弦。诊断：咳嗽，辨证为太阳少阳合病，治法：和解少阳，散风止咳。处方：柴胡10g黄芩10g清半夏10g荆芥10g白前10g紫菀10g炙百部12g陈皮10g桔梗10g炙甘草6g牛蒡子10g当归10g，5剂痊愈。
5.少阳阳明合病：外邪入里，少阳火郁，内传阳明，可见少阳阳明合病，除口苦咽干等少阳症外，还可见腹满、大便干结等胃家实见症，治疗笔者常选择大柴胡汤加减。方中既有柴胡、黄芩清少阳之火，又有大黄清解阳明里热，可据证再加石膏等清热之品，以之治疗少阳阳明合病之咳嗽，效果明显。
病案举例：吴某，女，36岁，主因咳嗽一月于2009年2月12日就诊，1月前感冒后咳嗽，曾服感冒清热颗粒、莫西沙星、解毒清肺合剂，疗效不佳，就诊时见咳嗽，痰少，早晚色黄，咽痒不利，口干苦，大便干，舌胖暗瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。诊断：咳嗽，辨证为少阳与阳明合病，治法：和解通下。处方：柴胡10g 黄芩10g 清半夏10g 枳实10g 竹茹10g 陈皮10g 赤芍10g 熟军5g 牛蒡子10g钩藤12g 焦三仙各10g 大贝母10g，7剂后咳减6成，仅晨起偶有痰，气道发痒，早晚咳嗽痰多，大便偏干，舌胖暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。
原方再进7剂随访咳止。
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