名医亲叙：中医治疗慢性肾炎那些事儿！
2015/12/17 悦读中医
小编导读
人们常用“肾不好”来打趣他人，殊不知，肾遇上炎症，那才是真的不好了!慢性肾炎起病隐匿，若不及时治疗，任其发展，其后果追悔莫及!有着悠久历史的中医学，近年来备受人们的青睐，在治疗慢性肾炎上，中医是否也有疗效？听名中医石志超一叙!
一、病名研究
对于慢性肾炎、肾病综合征中医尚无统一病名，常根据其临床症状而诊断为腰痛、水肿、血证、虚劳、关格等，这种症状诊断固然无可非议，但是名不正则言不顺，病名的不统一缘于对本类疾病缺乏深刻的认识，必然造成对疾病的病机认识产生诸多分歧。我认为此类疾病的直接致病因素为风毒瘀滞于肾，风盛于肾，故曰“肾风”，因此中医诊断为“肾风”似乎更能反映其病理实质。正如《素问·奇病论》所述：“帝曰：有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已心气痿者死。”此论虽不能确指肾病综合征以及肾小球肾炎类疾病，却可说明“病生在肾”由风邪外袭所致的病机。
二、治则研究
治疗肾病中医提出的宣肺、健脾、补肾之法，见仁见智，理法方药可谓周全，验之临床也取得了一定的疗效。以往经验提出从肺论治，传统医籍及近代经验往往侧重于论述肺为水之上源，开启上源以利水道方面的论述，但是往往忽略了风邪、风毒袭肺即是发病根源，风毒入中，瘀滞于肾而致顽疾经久难愈的根本所在。从肺立论，首重风毒，搜风剔毒之法当贯穿辨证施治的始终。至于活血化瘀通络之法，近代医家每以久病入络立论，而实质是风毒胶结，新病即夹瘀，不单纯久病而入络。又肝藏血，主疏泄，调畅气血的运行，主气血的疏运畅达，故活血化瘀之法重点从肝论治。从整体分析，风寒、风热、风湿之邪夹毒侵袭于肺，多为肾病发生以及反复发作的诱因，是为外因。脾肾两虚为致病的根本原因，是为内因。外因通过内因而起作用，一方面，脾肾两虚肺易受风邪侵袭，而多外感之疾；另一方面，脾肾两虚不能驱邪外出，风邪内蕴久滞而成毒，风毒因虚而内陷于肾，而致生“肾风”顽疾。因此我提出“肾病顽疾求之肺脾肝肾，审证求因论之风毒瘀浊”的新辨治思维观。西医认为本病的发病机理主要与机体的免疫反应、炎症反应、凝血与纤溶、激肽等密切相关。而中医的疏风药，比如我们临床治疗肾病选用的乌梢蛇、僵蚕、蝉蜕之品，大都具有调节免疫、抗过敏、抗变态反应之功；益母草、水蛭等活血化瘀药具有改善肾血流，增强肾小管的排泄，增加纤维蛋白的溶解性，减少血小板的凝聚，抗凝血等作用，有利于增生性病变的转化和吸收，促进已损组织的修复。
然搜风剔毒、化瘀通络之法，终属正治八法中之消法范畴，而本病终属本虚标实之证，正治当以补法为主，搜风剔毒、化瘀通络之药可用，只宜当作必不可少的治标之品贯穿病程始终。使用时，当刻刻以顾护正气为念，祛邪而不犯无过之地。
三、治法研究
1.从肾论治，不唯温阳益气
肾主蛰藏，为五脏之本，主藏精，主司水液代谢。若肾之阳气不足，失于固摄封藏，则精微漏泄，随尿排出，而发肾炎蛋白尿之疾，以肾虚论治应贯彻慢性肾炎辨治过程的始终。而临床论治之时应分为补肾、固肾两大范畴。古今医家治疗肾虚多尊崇温肾壮阳之法，尤其是治疗慢性肾炎重用温肾壮阳药。我认为慢性肾炎蛋白尿多为久病耗竭阴气而伤阴，即或损阳，亦多为气阴两伤，阴阳俱损。因此，治疗慢性肾炎最忌一味温补。否则，必重伤其阴，诸症复发。临床论治，多宜温阳、滋阴并用，则更为贴切。因为蛋白的流失本身就属于人体精华的丧失，故阴虚为其本质。但流失过多，亦可阴损及阳，而见畏寒、浮肿诸症，当阴阳并补。温阳利水之法亦不可久用，特别是证见湿热内蕴、热重于湿者更宜谨慎。利水药使用过多过久，则必伤阴；而桂、附类辛热刚燥温阳药物虽可振奋阳气，若久用则煎灼阴津，亦是弊多利少。肾主蛰藏，守而不泄，然肾炎患者，肾虚失摄，封藏失职，固摄无权，精微下注外泄可致蛋白尿。收涩固精法亦为治疗蛋白尿常用之法。临床代表方剂为水陆二仙丹、桑螵蛸散、金锁固精丸。但单纯固精法仍属治标之法，我强调此法必待邪毒除尽之后方可运用，切不可专事补涩而致闭门留寇，必须在补益精气、协调阴阳的基础上，配合收涩固精之法，则可相得益彰药半而功倍。我喜用的药物为：桑螵蛸、山茱萸、覆盆子、芡实、金樱子、刺猬皮、莲须、益智仁等。并拟验方益肾固精汤：熟地黄30g，肉苁蓉10g，白芍15g，山茱萸10g，鱼鳔胶10g，桑螵蛸15g，山药30g，益母草15g，鸡内金15g，砂仁3g。
2.从脾论治，健脾固摄助运
脾有统摄运化水谷精微的功能，故有脾能散精之说，若脾不散精，功能失常，气不摄精，则精微外泄，可发蛋白尿。另外，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃强健，不但能固摄精微，亦能使气血精微生化有源，而且能促进药力的运化。从脾虚立论，以补脾摄精助运之法治疗肾炎蛋白尿，亦是临床常用有效治法。常用代表方剂为：参苓白术散、补中益气汤、归脾丸等。从脾虚立论问题必须强调：很多医生治肾炎，只知肾虚而不知脾虚，临床辨证认为，肾阳虚衰，肾精不足，但实际上却大量应用白术、山药、黄芪、党参等，实可谓只知其然而不知其所以然。同时临床辨证确属脾虚为主，而治疗单纯补肾者，疗效不会好，同时反因服用多量滋腻补益药而壅碍脾胃，反生他疾。故脾肾两脏兼病时，必有一脏是主要的，临床当分辨清楚，何使补脾，何时补肾，何时双补，运用之妙，存乎一心。古代医家如许叔微倡补脾不如补肾，孙思邈倡补肾不如补脾，只能说是见仁见智，各有千秋。实际临床上只要对两脏虚实皆有所了解，本着有是证则用是药的原则，必可事半功倍。临床辨证可参考王旭高所言：久病虚羸，胸无痞满者宜补肾，胸有痞满者宜补脾。验之临床，虚劳之患，有脾虚伤损证者重在治脾，而无脾虚伤损证者可着重治肾。常用药物为：白术、山药、黄芪、党参、黄精等，自拟益脾固精汤：黄芪50g，山药50g，白术15g，人参6g，巴戟天10g，芡实20g，茯苓20g，红花5g，当归15g，刺猬皮10g，莲须5g，炙甘草15g，白蔻仁3g。
3.从肺论治，首倡风毒内蕴
古今诸多医家一提到从肺论治肾炎蛋白尿，往往注重肺为水之上源，主宣发肃降，使气血津液布散全身，通调水道，下输膀胱。以宣降肺气为法，使上焦开发，水道通调，小便通利，解除水肿诸症，的确对临证遣方用药有重要的指导意义。然而慢性肾炎有明显水肿者，有微肿者，还有根本不肿者，单纯以肺为水之上源立论就不能完全概括其病理实质。而我认为风邪侵袭肺表，因为正气虚弱不能逐邪于外，风邪内蕴久滞而成毒，风毒之邪侵袭人体，每可致肾风、风水之证。
所谓毒，中医学中主要包括以下几类：一指药物或药性(偏性、毒性、峻烈之性)，如《素问·脏气法时论》曰：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助。”二指病证，如丹毒。三指外来致病因素或内生病理产物，如《素问·生气通天论》谓：“大风苛毒，弗之能害。”我们所说的风毒，显然是指三者而言。中医理论认为一方面外感六淫之邪可直接夹毒入侵，如《素问·五常政大论》王冰注：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”另一方面，外邪内蕴，诸邪久滞，皆可化毒，风邪久滞为风毒，寒邪久滞为寒毒，如《金匮要略》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”而风毒致病具有以下特点：①亲上善变：风毒多先由肺表入侵，起病急，传变迅速，多直中脏腑，而不循经内传，病势急重，不断恶化，变证丛生。②壅滞致瘀：风毒之为病，易于胶结脏腑气血，壅塞阻滞气机，气滞血瘀络阻，因此本病新病既夹瘀，不单纯久病而入络。③顽固难愈：风毒内蕴，血络不通，毒瘀互结，使得病邪深伏，入络入血，又进一步耗伤正气，虚虚实实，缠绵难愈。正所谓：无邪不毒，风从毒化，变从毒起，瘀从毒结，疾从毒生。因此我提出导致慢性肾病迁延难愈之本源在于风毒侵袭于肺经，从肺论治，当以疏散风毒为主，方能令水谷精微归其正道，从而使蛋白尿、血尿好转或消失。故在辨治过程中，从本上讲，肺经病变亦极重要，可与脾、肾等同；在标上讲，“风毒”辨治亦当贯穿始终。而从中西医结合的角度上讲，肾炎多是感染后免疫反应性疾病，疏散风毒的中药大都具有调整免疫之功。故从风毒立论，选用宣畅肺气，疏散风毒的药物亦是必不可少的。常用的有浮萍、金银花、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕等。自拟牛蝉肾风汤：牛蒡子15g，蝉蜕15g，僵蚕10g，浮萍3g，茯苓15g，石韦15g，连翘15g，白术20g，地肤子10g，益母草15g。
4.从肝论治，化瘀贯穿始终
肝主疏泄，具有条达、畅通气血运行之功。慢性肾炎蛋白尿久治不愈者，常见面色晦黯，或兼腹水、女子经闭，舌紫黯瘀斑，乃风毒内蕴，久病入络，肝脉瘀阻之患，治宜畅达肝络，活血化瘀。临床治疗时，化瘀生新当贯穿肾炎辨治始终。血瘀可致水肿，其瘀滞为患每易被忽视，尤其是肾病型的低蛋白血症的水肿大多重用扶助脾肾，补益固摄，然而尿蛋白的流失，却是肾脏瘀浊之为害，不祛瘀则无以生新。西医学已经证实：在肾脏病中都存在有不同程度的高凝状态。近代大量动物实验证明：活血化瘀方药有改善肾血流、增强肾小管的排泄、增加纤维蛋白的溶解性、减少血小板凝聚、抗凝血等作用，有利于增生性病变的转化和吸收，促进已损组织的修复。治疗肾炎蛋白尿主用活血化瘀之法，也是辨证与辨病相结合的产物。常用方剂有：桃红四物汤、少腹逐瘀汤、小蓟饮子、大黄虫丸等。临床常用益母草、红花、当归、丹参、桃仁、赤芍、水蛭等药，而我最擅用者为益母草，本品可走水道而化瘀浊、生新血，乃化瘀利水之神品，且价廉易得。并自拟验方肾风化瘀汤：益母草30g，红花10g，当归15g，白蔻仁3g，山药30g，黄芪15g，蝉蜕15g，肉苁蓉20g，鸡内金10g，茯苓15g，石韦15g，鸡血藤15g。临证屡获良效。但是活血化瘀利水之法，终属正治八法中之消法范畴，若肾炎晚期，终属本元大伤。正气衰惫之证，正治当以补法为主，故活血化瘀药可用，而不可作为主药长期使用，只宜当作必不可少的辅佐药配用。使用时，当时刻以顾护正气为念。
综而论之，上述各证又各有其病机证候特点，其论治方药又都各有侧重。但临床论治，又每多虚实并见，诸脏相兼，病机夹杂之患。故综论病机，自拟验方“蝉僵肾风汤”，临床加减用之，多可取效。药用：蝉蜕10~15g，僵蚕10~15g，鸡血藤20g，茜草10g，益母草20g，土茯苓20g，党参30g，山药30g，白术15g，熟地黄15g，当归15g，覆盆子10g，炙甘草15g。功能疏风解毒，祛瘀化浊，兼补脾益肾，补气滋阴。适用于慢性肾炎，肾病综合征。水煎服，每日一剂。
方证分析：慢性肾炎、肾病综合征类疾病，中医临床多从水肿、虚劳等范畴论治。然在本类病证的不同病理阶段，水肿见症或有或无，凡见肾病必从水肿治之已属牵强，而临床疗效也不满意。我们认为此类疾病之病因病机关键为“风毒”瘀滞于肾，夹湿夹浊，久羁为患，病久正气亏损，脾肾先后天气阴两伤。故从“肾风”论治更能切中病机。论治之时，当时时抓住“风毒”伤肾之病机关键论治，以期全功。故方中以蝉蜕、僵蚕疏风解毒，化瘀散浊为君药；再辅以鸡血藤、茜草化瘀生新散邪，益母草、土茯苓化浊利湿解毒为臣药；配以党参、山药、白术、甘草益气温阳，熟地黄、当归、覆盆子滋阴固摄，而为佐使。诸药合和，风毒瘀诸邪可祛，先后天阴阳正气得复，而收良效。本方作为治疗慢性肾炎、肾病之基础方。如风毒瘀浊较甚者，加乌蛇10~15g，水蛭粉3g(分冲)；如兼风热毒邪袭肺者，加牛蒡子10g，双花15g；如阳气虚衰较甚者，加黄芪15g，淫羊藿10g；如阴虚兼尿血为主症者，加仙鹤草15g，旱莲草30g；如久用肾上腺皮质激素或在减撤激素类西药而呈病情反复者，可酌加中药替代疗法，可用淫羊藿、巴戟天等药温肾壮阳以拟激素之功用，再加生地黄、女贞子、旱莲草等药以阴配阳，共收卓效。
四、病案举例
慢性肾炎案
吴某，女，38岁。半年前不明原因双下肢轻度浮肿，检查尿常规：尿蛋白：+++，而于中心医院住院治疗，多次化验尿蛋白：++～+++，诊断为慢性肾小球肾炎，采用西医常规治疗无效。来诊时，倦怠乏力，手足心热，口干不欲饮，纳可，便调，月经量少色暗，双下肢轻度浮肿，舌红苔白，脉沉细涩。辨证气阴两虚，风毒瘀滞。治宜益气养阴，祛风通络。药用：熟地黄15g，生地黄15g，山茱萸6g，山药20g，茯苓20g，泽泻10g，丹参15g，白术15g，茜草15g，鸡内金15g，僵蚕15g，蝉蜕15g，益母草30g。半月后复诊：水肿明显消退，仍觉乏力，尿蛋白：++，加太子参20g，当归15g。1个月后，水肿痊愈，全身症状也不明显，尿蛋白：+。前方去泽泻，余药不变。2个月后，诸症均好，其间化验尿蛋白：-～+。又以前方治疗1个月，尿蛋白完全转阴。继以六味地黄丸巩固治疗，随访1年，未再反复。
按语：综上言之，我认为慢性肾炎肾病乃属临证痼疾，临床当辨证论治，最忌拘泥治肾一法而忽弃诸法。同时，邪实者不可峻补，正虚者不可一味克伐，伤及正气。于脏腑求之，脾肾为本，且多虚证；肺肝为标，以风毒、瘀浊实为主；其他如三焦之疏泄、膀胱之气化亦与水液代谢，与肾炎之治疗密切相关，论治之时皆应综合考虑，更当嘱患者慎起居，调情志，节劳欲，避风寒，严格限制食盐的摄入量。如是，则顽疾可望治愈。
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新媒体编辑：王丹
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本文选自《中国现代百名中医临床家丛书?石志超》(中国中医药出版社出版，石志超主编)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片来源于网络。未经授权，请勿转载，如有内容合作，请后台留言。(欢迎原创投稿!)
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