干货必看：最全治肝方法，都在这儿！

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2016/11/15 悦读中医

     小编导读

     清代名医王旭高，医术精深，医德高尚。起初从事外科，后来专力于内科杂病，且对温病尤多关注，临证审征用药甚为精当。他的《西溪书屋夜话录》作为肝病证治的专篇，对后世产生了深远影响，至今仍对肝病的论治具有诸多的借鉴意义。本文总结了王旭高治肝三十法，并加以评注，临证医家若细读，或能受益匪浅!

     刘渡舟老师论治肝病经验丰富，采纳王旭高治肝思路而不拘泥其用药。在《肝病论》一文中，刘老写道：“王旭高认为，‘郁则为肝气，发则为肝火，盛则为肝风’，因而创治肝先治郁之说。基于此理，余治湿热肝炎，创制‘疏肝利湿，清热解毒’之方——柴胡解毒汤。方药：柴胡14g，黄芩10g，茵陈15g，凤尾草15g，垂盆草15g，土茯苓15g，草河车12g，土鳖虫12g，茜草12g，白术12g。乃临证最后敲定之方。”吾师此方，功能降酶退黄。对肝功能长期异常，转氨酶居高不下者，服此药2～3个月有佳效。此方是吾师经过四十余年临床实践，反复研究，药味不断调整而成。

     由于吾师的点拨，我于20年前详细学习了王旭高治肝三十法，并在后来的医疗实践中一点点验证，从而写出这篇临证点评。

     清代医家王旭高治肝三十法出自《西溪书屋夜话录》，是其肝病用药的一个总结，并由此形成其独特的学术见解。

     王旭高，名泰林，字旭高。江苏无锡人，生于清嘉庆三年，卒于同治元年。先生自幼颖悟，及长，从其舅高锦亭学医，最初学习疡科，后继舅业，求医者日众。再后攻内伤杂病，尝谓于古书则研究古训，于后人书则分别疑似，勤学苦练。故临证无不应手取效而名声大噪。

     观王旭高《环溪草堂医案》的用药，其受温病学派尤其是叶天士的影响较大，甘寒养阴、柔肝滋胃，用药多喜柔润是其特点，因而丰富了他的肝病证治，确有他的前人所不及之处。为了叙述方便，先简单温习一下中医肝的藏象生理病理。

     《素问·灵兰秘典论》云：“肝者将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”“随神而往来者，谓之魂。”肝主谋虑，藏血舍魂，这在很大程度上强调肝与人的精神特别是情绪与睡眠密切相关；肝血不足，魂不守舍，症见惊骇多梦、梦呓、梦游、梦魇等。

     肝主疏泄，性喜条达。肝的疏泄功能反映了肝为刚脏、主升主动的特点。首先是气机升降出入运动的条畅，气郁则胁肋胀痛，木来克土则肝气犯胃，症见肝胃不和，肝郁脾虚亦可见痛泻；怒则气上，肝气升发太过，病则易郁易怒，故临床上肝气郁滞者众；气郁日久化火，肝火上冲，伤津动血，进而阳亢化风，风火相扇而变症蜂起。火性炎上，可见头晕头痛、面红目赤，若夹痰夹风冲逆于上，窍道闭阻，人可见猝然昏仆倒地，如《素问·生气通天论》所说：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”

     血液是功能活动(包括精神活动)的物质基础，肝藏血，体阴用阳。

     肝血是肝主疏泄功能的物质来源，包括贮藏血液和调节血量的功能，临床最多见的妇人月经不调，最直接的原因就是肝调节血量这个环节出了问题。因女子以肝为先天，以血为本，肝血不足可见月经错后、量少，甚至闭经，两目干涩昏花，或筋失血养见肢体拘急、麻木、屈伸不利等。故肝主藏血与主疏泄，是肝的两大功能特点，一个血，一个气；一是体阴，一是用阳。所以肝病的论治，就是围绕肝的这个特性，抓住气血阴阳四字来穷尽其变。

     王旭高《西溪书屋夜话录》中概括肝病大致分类有三：肝气、肝风、肝火。可谓至当之论。

     一、肝气证治八法

     1疏肝理气

     2疏肝通络

     3柔肝

     4缓肝

     5培土泄木

     6泄肝和胃

     7泄肝

     8抑肝

     如肝气上冲于肺，见猝然胁痛、暴上气而喘，宜抑肝(即抑制肝气上冲以保肺金)，如吴茱萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。

     【临证点评】可直接用吴茱萸6g暖肝下气，加灵磁石镇逆抑肝平喘，五味子强敛肺平喘之功。或小柴胡汤加北沙参20g，天冬、麦冬各15g。总之，肝气为病，或上逆，或郁结，或疏泄太过，故治疗除疏肝一法外，尚有柔、缓、敛三步：柔肝必用血分药，缓肝必以甘药培中，敛肝亦不可太过，而是敛中有散，如乌梅丸中的椒、桂，痛泻要方中的白芍配防风。

     二、肝风证治五法

     1息风和阳

     2息风潜阳

     3培土宁风

     4养肝

     5暖土以御寒风

     如《金匮》《近效》白术附子汤，治风虚头重眩苦极，不知食味，此非治肝，实补中也。

     【临证点评】此指中焦虚馁，阳气不升，髓海不足，虚风内动，如风虚头重，眩晕苦极，饮食不知谷味。《金匮要略》载《近效》白术附子汤：白术、炮附子、炙甘草、生姜、大枣，温中暖土振奋阳气，以抵御风寒。此法与“肝风”似无直接联系，但头重眩晕似风，从中焦虚寒论治者，临床并不少见，王旭高补此风证一法，实为经验之谈。

     总之，肝风一证多上冒颠顶，阳亢居多；亦能旁走四肢，筋脉掣引，肢体麻木，血虚为多。其中培土宁风与暖土御风是其特色，丰富了临床对风证的治法。

     三、肝火证治十七法

     1清肝

     2泻肝

     方如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。

     3清金制木

     肝火上炎，清之不已，当制约肝木，取清金以制约木火之亢逆也，如沙参、麦冬、石斛、枇杷叶、天冬、玉竹、石决明。

     4泻子

     木生火，心火乃肝木之子，肝火亢逆，泻肝不效，当泻心火，于泻肝药中加生甘草、黄连，乃“实则泻其子”也。

     5补母

     水生木，水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，所谓“壮水之主，以制阳光”，方如六味丸、大补阴丸之类，乃“虚则补其母”也，亦取“乙癸同源”之义。

     6化肝

     郁怒伤肝，气逆动火，烦热胁痛，胀满动血，方如化肝煎，青皮、陈皮、白芍、牡丹皮、栀子、浙贝母、泽泻，清化肝经之郁火。

     【临证点评】以上六法乃清泻肝火之常，王旭高主治肝火的思路非常清晰：清肝泻肝是首选，在此基础上，用五行生克制化，即肝与五脏的生克关系入手：先考虑肺金，金克木，清金制木，先声夺人，夺其亢逆之势，继而取我生之子——心，实证以泻心火，再继而取生我之母——肾，这几条思路治肝火可谓至精且备。然王旭高又从源头上加一条思路：化肝。前已述及，肝病以肝气郁滞为起始病因，郁久可以化火，化火进而生风，故火郁为病临床多见，清化肝经郁火又是一法。宣发郁火大可借鉴《伤寒论》栀子豉汤思路，临床屡验不爽。

     7温肝

     如肝有寒，见呕酸上气，胃中寒冷，宜温肝，肉桂、吴茱萸、蜀椒。如兼中虚胃寒加人参、干姜，即大建中法也。

     【临证点评】肝热的反面就是寒，如寒滞肝脉、肝经虚寒者，《伤寒论》吴茱萸汤统治三阴寒证，“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保”，温肝一法同样适用；临床厥阴头痛多见于年轻女性，或顽固性经期头痛，吴茱萸汤使用的机会很多。

     8补肝

     此法是针对肝血不足而立，如制首乌、菟丝子、枸杞子、枣仁、山茱萸、沙苑蒺藜。

     9镇肝

     此法即重镇潜阳以息风，多介类金石之品，如石决明、牡蛎、龙骨、龙齿、金箔、青铅、代赭石、磁石之类。

     10敛肝

     此法即以酸收生津养阴之品潜敛肝阳，如乌梅、白芍、木瓜。王旭高说：“此三法无论肝气、肝风、肝火，相其机宜，皆可用之。”

     【临证点评】观此三法，实乃息风潜阳之细化也。息风必补肝血，柔养筋脉，如肝肾精血不足见视物昏蒙、两目干涩、精神萎靡、腰酸膝软、少寐神疲等；而阴虚易生阳亢，阳亢又进一步耗散阴津，故以酸味敛肝是为必用之法；镇肝法适用于阳亢重症，眩晕如坐车船、头目胀痛、面赤如醉、口咽干苦、急躁易怒、肢麻震颤等，必须镇之以威武，用金石介类重镇潜阳，以防脑中风之变。

     11平肝

     平肝药如金铃子、白蒺藜、钩藤、橘叶。

     【临证点评】平者，平复、平降上冲也。观镇肝、平肝、凉肝，镇肝平肝多见于肝风内动，凉肝即凉散肝经风热，以外风为主；故镇肝为重，平肝次之，凉肝又次之。

     12散肝

     “木郁达之”，如逍遥散是也。“肝欲散，急食辛以散之”，即散肝是也。

     【临证点评】为肝郁血虚调肝理脾之方，这里说的“散肝”，主要指肝气郁结，使其舒展条畅调达也。

     13搜肝

     王旭高说：“凡人必先有内风而后外风，亦有外风引动内风者，故肝风门中，每多夹杂，则搜风之药，亦当引用也。如天麻、羌活、独活、薄荷、蔓荆子、荆芥、防风、僵蚕、蝉蜕、白附子。”

     【临证点评】搜者，搜风也，亦是针对肝风而设。搜风通络之品，适用于络脉空虚，风邪入络，见口眼歪斜者。然药多风燥，仅为治标而设，临证必须明标与本，酌情加减运用。尝言：肝病大风宜息，小风宜搜。不可不知。

     14补肝阴

     如地黄、白芍、乌梅。

     15补肝阳

     如肉桂、川椒、肉苁蓉。

     16补肝血

     如当归、川断、牛膝、川芎。

     17补肝气

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