【纯干货】从未见过如此疑难之证！看浙江名医徐志瑛抽丝剥茧起沉疴
2017/6/6 悦读中医
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刘某，女，43 岁，干部。门诊号： 01060482。初诊时间： 2003 年6月30日。
患者诉全身浮肿6 年，曾到上海检查和治疗，未发现明显阳性体征，故长期服双氢克尿噻片。虽服药后肿稍退，但一停药则肿胀又起，以下午为甚，伴尿量减少。检查见无明显凹陷性水肿，肌肉较硬，按之诉发胀。余无他症，纳、便正常，舌红，苔白根厚，脉细缓。
脉证合参：《黄帝内经》云： “寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。”今之肿胀乃寒伤形也。又云： “热胜则肿。”故此为阳气内郁，日久必生肿胀。今皮肌无红热痛之象，但舌根白厚，乃水湿下注，肾阳不足，气化不利，并郁而化热。
治法：清下焦之湿，通阳利水。
方药：知柏地黄汤合五苓散加减。
处方：肥知母、炒黄柏、生地黄、地骨皮各12g，淮山药、茯苓皮、煨葛根、地骷髅、大腹皮各30g，川芎、炒白芍、泽泻各15g，桂枝9g。7 剂，水煎两汁，分服。嘱仍可服双氢克尿噻片，以后慢慢减量。
二诊
药后下肢未见浮肿，自觉小腿肌肉发胀，口腔溃疡，舌红，苔白，脉细缓。
处方：肥知母、炒黄柏、生地黄、地骨皮各12g，淮山药、茯苓皮、煨葛根、大腹皮、地骷髅各30g，川芎、炒白芍、泽泻各15g，桂枝6g，淡竹叶9g。7 剂，水煎两汁，分服。
三诊
下肢浮肿胀又起，下午为甚，口腔溃疡除，纳、便正常，舌红，苔薄白，脉细缓。
处方：肥知母、炒黄柏、生地黄、水牛角各12g，炒白芍、泽泻各15g，淮山药、茯苓皮、煨葛根、大腹皮、地骷髅各30g，桂枝9g，生枳壳20g，生白术6g。7 剂，水煎两汁，分服。
四诊
下焦湿解，下肢浮肿未见，仍发胀，舌淡红，苔转薄白，脉细缓。
处方：桂枝、川牛膝、生白术、生姜皮各9g，猪苓、白茯苓、生枳壳、地骷髅各30g，地骨皮、生黄芪、鸡内金、独活各12g，泽泻、车前草各15g。7 剂，水煎两汁，分服。
五诊
下肢发胀稍减，尿量仍少，仍服双氢克尿噻片，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：桂枝、生白术、生姜皮、川牛膝、砂仁、蔻仁各9g，猪苓、白茯苓、生枳壳、地骷髅、桑椹子各30g，泽泻、车前草各15g，地骨皮、生黄芪各12g。7 剂，水煎两汁，分服。
六诊
下肢肿胀以下午为主，腓肠肌处特别硬胀，尿量少，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：生黄芪、仙茅各15g，升麻3g，绞股蓝20g，防己、软柴胡、生白术、生姜皮各9g，生枳壳、猪苓、白茯苓、地骷髅、大腹皮、仙灵脾各30g。14 剂，水煎两汁，分服。
七诊
下肢仍浮肿发胀，近日头晕，有时潮热，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：生黄芪、生枳壳、猪苓、白茯苓、地骷髅、仙灵脾各30g，生白术、炒当归、川牛膝各12g，软柴胡、防己各9g，鹿角片6g，粉丹皮、仙茅各15g，绞股蓝20g。7 剂，水煎两汁，分服。
八诊
下肢午后仍肿胀，程度有所减轻，头晕改善，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：生黄芪、生枳壳、地骷髅、猪苓、白茯苓、仙灵脾各30g，防己、生姜皮各9g，鹿角片6g，仙茅15g，生白术、地骨皮、白芥子、葶苈子各12g。7 剂，水煎两汁，分服。
九诊
下肢浮肿减轻，余无殊，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：生黄芪、生枳壳、地骷髅、猪苓、白茯苓、仙灵脾各30g，生白术、地骨皮、白芥子、葶苈子各12g，生姜皮9g，仙茅15g，鹿角片、川椒目各6g。7 剂，水煎两汁，分服。
十诊
坐久午后仍下肢肿胀，乏力，胃纳正常，大便干，舌淡红，苔薄，脉细缓。测K、N、CL 均正常。
处方：淡附子10g，肉桂(后下)、山茱萸各6g，猪苓、白茯苓、粉丹皮、炒白芍、川芎、仙茅、泽泻、车前草各15g，淮山药、仙灵脾、大腹皮各30g，生地黄、白芥子各12g，葶苈子9g。7 剂，水煎两汁，分服。
十一诊
下肢浮肿胀减轻，乏力存在，纳、便正常，夜寐欠安，舌红，苔根白，脉细缓。
处方：淡附子10g，肉桂(后下)、山茱萸各6g，猪苓、白茯苓、粉丹皮、炒白芍、川芎、仙茅、泽泻、车前草各15g，淮山药、仙灵脾、大腹皮各30g，生地黄、白芥子各12g，葶苈子、防己各9g。7 剂，水煎两汁，分服。
十二诊
浮肿明显减轻，自己开始撤利尿剂，口干，纳、便正常，舌尖红边锯齿，苔白，脉细缓。
处方：淡附子10g，肉桂(后下)、山茱萸各6g，猪苓、白茯苓、粉丹皮、炒白芍、川芎、仙茅、车前草各15g，淮山药、仙灵脾、大腹皮、桑椹子各30g，生地黄、熟地黄、泽泻、白芥子各12g，葶苈子、防己各9g。7 剂，水煎两汁，分服。
十三诊
下肢肿胀全消，利尿剂停用，纳、便正常，舌红，苔薄白，脉细缓。
处方：生地黄、熟地黄、泽泻、白芥子各12g，淡附子10g，肉桂(后下)、山茱萸各6g，猪苓、白茯苓、粉丹皮、仙茅、川芎各15g，淮山药、仙灵脾、桑椹子各30g，葶苈子9g。14 剂，水煎两汁，分服。
十四诊
肿胀半月来未见，近来头痛，夜寐欠安，纳、便正常，舌红，苔白，脉细缓。
处方：肉桂(后下)、山茱萸各6g，生地黄、熟地黄、泽泻、白芥子各12g，淮山药、仙灵脾、桑椹子、煨葛根各30g，白茯苓、猪苓、仙茅、川芎、粉丹皮各15g，葶苈子9g，淡附子10g。14 剂，水煎两汁，分服。
十五诊
11 月3 日月经来潮，出现面部浮肿，潮热，耳鸣，夜寐已安，纳、便正常，舌红，苔白，脉细缓。经前易肝火犯脾，故面部浮肿。
处方：淡附子10g，生地黄、熟地黄、川石斛、白芥子各12g，猪苓、白茯苓、粉丹皮各15g，淮山药、仙灵脾、桑椹子各30g，山茱萸、肉桂(后下)、川椒目各6g，葶苈子、焦山栀各9g。7 剂，水煎两汁，分服。
十六诊
面浮肿减轻，夜寐安，腰酸，月经行量多，舌红，苔薄白，脉细缓。
处方：生地黄、熟地黄、淡附子、猪苓、白茯苓、山茱萸、白芥子、川石斛、白蔹、巴戟天各12g，肉桂(后下) 6g，粉丹皮15g，淮山药、桑椹子各30g，淡竹叶9g。10 剂，水煎两汁，分服。
十七诊
下肢肿胀和浮肿均未发生，纳、便正常，体重增加，月经2 月10 日已行、量多、兼块，舌红，苔薄白，脉细缓。
处方：桂枝9g，白茯苓、生白术、泽泻、川石斛、白蔹各12g，苦丁茶20g，绞股蓝15g，芦荟1g，生枳壳、决明子、桑椹子、仙灵脾各30g。14 剂，水煎两汁，分服。
停药两月，近1周开始出现下肢浮肿，纳、便正常，舌红，苔厚，脉细缓。
处方：生白术、桂枝、白芥子各9g，猪苓、白茯苓各15g，生枳壳、苦丁茶、绞股蓝各20g，决明子、仙灵脾、桑椹子各30g，芦荟1g，白蔹、地骨皮、车前草各12g。14 剂，水煎两汁，分服。
十九诊
下肢浮肿又起，与前相比症状减轻，乏力，纳、便正常，舌红，苔薄，脉细缓。
处方：生黄芪、猪苓、白茯苓、绞股蓝各15g，桂枝、淡附子各9g，泽泻、地骨皮、白芥子各12g，大腹皮、仙灵脾、决明子各30g，鹿角片6g，芦荟1g。14 剂，水煎两汁，分服。
劳累后下肢浮肿时起时伏，但能缓解，纳、便正常，舌红，苔白，脉细缓。
处方：桂枝、生白术各9g，猪苓、白茯苓各20g，广木香、怀牛膝、白芥子、淡附子、泽泻、地骨皮各12g，生枳壳、地骷髅各30g，鹿角片6g，车前草15g。14 剂，水煎两汁，分服。
二十一诊
4 年来病情一直稳定，未出现下肢肿胀和面部浮肿，近日下肢又出现浮肿，纳、便正常，舌淡红边锯齿，苔薄，脉细缓。
处方：桂枝、鹿角片各9g，泽泻15g，地骨皮、桑白皮、生白术各12g，猪苓、白茯苓、生枳壳、地骷髅、仙灵脾、车前草各30g，生姜皮6g。7 剂，水煎两汁，分服。
二十二诊
午后出现浮肿，面肿肢胀，口干饮多，纳、便正常，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：淡附子、桂枝、白芥子、鹿角片各9g，猪苓、白茯苓、泽泻、生枳壳、地骷髅、鲜石斛、仙灵脾各30g，仙茅15g，生白术、白蔹各12g。7剂，水煎两汁，分服。
二十三诊
下肢仍肿胀，腰痛，皮肤干燥，纳、便正常，舌淡红，苔白，脉细缓。
处方：生黄芪、鹿角片、川椒目、桂枝、山茱萸各9g，生白术、淡附子各12g，猪苓、白茯苓、泽泻、生枳壳、大腹皮、紫丹参各30g，粉丹皮15g。14 剂，水煎两汁，分服。
二十四诊
下肢浮肿减轻，纳、便正常，舌淡红，苔白，脉细缓。
处方：淡附子、粉丹皮各15g，桂枝、山茱萸、鹿角片、川椒目各9g，猪苓、白茯苓、泽泻、生枳壳、大腹皮、紫丹参各30g，生黄芪、生白术、巴戟天各12g。14 剂，水煎两汁，分服。
2004/08/15
二十五诊
下肢浮肿改善，脱发，面浮，纳、便正常。舌淡红，苔薄，脉细缓。
处方：生黄芪、淡附子、炒白芍、粉丹皮各15g，桂枝、生白术、鹿角片、炒当归、巴戟天、菟丝子各12g，泽泻、生枳壳、猪苓、白茯苓各30g，川椒目9g。14 剂，水煎两汁，分服。
二十六诊
浮肿好转，乏力，纳欠香，舌淡红，苔薄白，脉细缓。
处方：生晒参3g，生黄芪、淡附子、粉丹皮、炒白芍15g，桂枝、生白术、鹿角片、防己、炒当归、巴戟天、菟丝子各12g，泽泻、生枳壳、猪苓、白茯苓各30g，川椒目9g。14 剂，水煎两汁，分服。
近日浮肿又起，同时出现口腔溃疡，纳、便正常，舌淡红，苔白，脉细滑。
处方：生黄芪20g，桂枝、生姜皮、小茴香、鹿角片、淡附子各9g，川黄连4g，川椒目6g，泽泻15g，桑白皮、地骨皮各12g，猪苓、白茯苓、地骷髅、鹿衔草各30g。7 剂，水煎两汁，分服。
二十八诊
浮肿基本缓解，口腔溃疡仍存，纳、便正常，舌淡红，苔薄，脉细缓。
处方：生黄芪20g，桂枝、生姜皮、淡附子、鹿角片、小茴香各9g，桑白皮、地骨皮、菟丝子各12g，川黄连、川椒目各6g，地骷髅、猪苓、白茯苓、鹿衔草各30g，泽泻、人中白各15g。14 剂，水煎两汁，分服。
二十九诊
下肢浮肿基本消失，口腔溃疡已解，纳、便正常，舌淡红，苔薄，脉细缓。
处方：生黄芪、地骷髅各30g，桂枝、生姜皮、防风、鹿角片各9g，猪苓、白茯苓各20g，泽泻、地骨皮、炒当归、粉丹皮各15g，生白术、淡附子、炒白芍、菟丝子、甜苁蓉各12g，川椒目6g。14 剂，水煎两汁，分服。同时开出膏方。
患者乃水湿下注，肾阳不足，气化不利，并郁而化热。先用清利下焦之湿、通阳利水之法，症状一度缓解。今邪犯后浮肿又起，伴口腔溃疡，纳、便正常，舌淡红，苔薄，脉细缓。今冬正值，给予健脾理气，养血柔肝，温肾通阳，化湿利水，制成膏滋缓调治。
处方： 淡附子150g，桂枝120g，生地黄120g，熟地黄120g，猪苓300g，白茯苓300g，山茱萸120g，淮山药300g，泽泻300g，车前草300g，鹿角片90g，生晒参80g，寸麦冬120g，五味子90g，生黄芪200g，生白术120g，生枳壳300g，炒杜仲120g，川续断120g，巴戟天120g，甜苁蓉120g，菟丝子120g，覆盆子120g，女贞子200g，旱莲草120g，仙灵脾300g，炒当归120g，炒白芍120g，川芎150g，生薏苡仁300g，藤梨根300g，川黄连60g，粉丹皮150g，鹿衔草300g，灵芝120g，制香附120g，砂仁90g，蔻仁90g，川椒目60g，白芥子90g，潼蒺藜120g，白蒺藜120g，制首乌300g，陈皮90g。1 料。
水煎浓缩，加入鹿角胶100g，龟甲胶400g，冰糖500g，黄酒半斤，收膏备用。早、晚各1 匙，开水冲服。遇感冒、腹泻停服，来再开方药，待调整后再服。
【按】
本案以下肢肿胀为主，无凹陷性水肿，西医学认为多属慢性淋巴结回流受阻，或黏液性水肿。该患者经检查，属不明原因。中医学认为，非凹陷性水肿属气，凹陷性属水。本案水肿当辨为阳气虚。因阳气虚弱，无力推动水津之液，故按《内经》中“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿”之理论，以温肾法为主要治则。因肾为水火之脏，阴阳互根之地，患者初诊时尚存虚火，故先用知柏地黄汤合五苓散治之。水肿消失，虚火清除，仍有肿胀，即转为真武汤合济生肾气丸治之，以滋补肾阴，温补肾阳。两相互制，以制水中之火，又阴中求阳，使肾之阴阳平衡，从而达到临床痊愈。
女性常在月经前或月经后出现浮肿，是因经前肝气郁结、气行不畅、肝火犯及脾气所致; 经后是气血失于协调、血虚气少所致，故女性患者患水肿可在月经期进行调治，有助于疾病向愈。
版权声明
本文部分内容选自《徐志瑛治疗危重疑难病案一百例》(中国中医药出版社出版，徐志瑛编著, 凌红羽整理)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片源于网络。未经授权，请勿转载!
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