怕冷就用附子、干姜？不，一味温阳不可取！
2018/12/22 11:20:00董雪峰 张宇 悦读中医
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小编导读
马上就到“冻掉耳朵”的冬至了，天寒地冻，大家都瑟瑟发抖，但有一部分人似乎更怕冷一些，总觉得身体里面冰冰的，在温暖的环境里也捂不热。
有的人看到“怕冷”这个标题，也许会不屑一顾，怕冷不就是阳虚吗？用附子、干姜之类的温阳药不就得了。果真如此吗？我们还是用事实来说话吧。
怕冷(小肠经不畅，心阳不宣)
基本情况
李某，女，23岁，温州人。
主诉
胃部以下至小腿怕冷2年。
病史
患者平素夏天爱吃冰冻食品。发病前经常上夜班，工作疲劳，后即出现怕冷症状，以胃部最怕冷，从胃以下至双侧下肢均怕冷。平素无胃痛，容易有饥饿感，饭后常觉胃胀，无反酸，胃部喜温喜揉，口干苦，晨起刷牙时觉恶心不适。胃纳佳，睡眠好，无心烦，大便三日一行，小便黄。平时夜晚睡觉时腿容易抽筋。患者多处就诊，中药处方多以温阳为法治疗，但是效果都不理想。遂于7月22日来诊。
舌象
舌尖红，有芒刺，舌苔偏白。
脉象左寸沉，浮取不得，左关郁滑。右寸上越，右关濡弱。脉整体细而数。
处方
火麻仁20克 猪甲10克 艾叶5克 苦参5克
鸡矢藤30克 红藤20克 柴胡10克 黄芩15克
法半夏20克 生姜20克 红参片20克 大枣5枚
炙甘草8克 泽泻30克 淫羊霍20克 肉桂5克(后下)，小伸筋草15克 3剂
分析
此案病机当为小肠郁滞以致心阳不能下达温煦中下两焦，脾虚土不制水以致寒水上攻，肝火犯胃，胃气上逆，致浊阴上犯。
《脉经·平三关阴阳二十四气脉第一》有载：“左手关前寸口阳绝者，无小肠脉也……王月即冷上抢心。”指出左寸脉浮取不得，即为无阳脉，表明小肠腑气不通。心与小肠相表里，心之阳气，入则行于心，出则达于小肠，小肠经气不畅，则心阳不能向下宣达，导致下焦失于温煦。而心阳是胃火的主要来源，郑钦安《医理真传·君相二火解》有云：“(君相)二火皆能生土，上者生凡土，即胃，下者生真土，即脾。”该患者胃部最怕冷，正说明心阳不能下达温煦为该病主要病机，大便三日一行正是小肠不畅的表现。实际上，我们在临床中见到的很多胃部或者双侧膝盖以下冷，双腿无力等，都是因为小肠不通，气机不能下达导致的。俗语称“表解一身轻，里通浑身劲”，就是这个道理。舌为心之苗，小肠不通，心经阳气不能宣达，郁在心经而化热，故见舌尖红有芒刺。故方中以火麻仁、猪甲、艾叶、苦参、鸡矢藤、红藤这组老师常用的通肠药通小肠腑气，从而令心阳畅达。这个药组老师用得非常频繁，我们都把它简称为“肠六味”，临床上但凡是见左寸浮取不得，又兼有大便异常的，效果一般都很好。肠六味中，火麻仁润肠通便；艾叶、苦参一苦而寒，一温而香，搭配使用能运转下焦气机，除下焦湿浊，升下焦阳气；红藤这味药我自己品尝过，味道偏酸，善于收敛上焦浊气，下归于冷肠；鸡矢藤气臭如鸡屎，故善导浊气，味道却甘爽，故能入脾经，为除脾胃积聚、通肠道浊邪的要药。红藤、鸡矢藤均为藤类，因此还能通肠道经络，这是其他大多数通肠药物都不具有的优点。有的肠道问题是由于肠道经络不通引起的，就必须要用这两个药物，效果才好。猪甲因其为猪蹄甲，故长于下行，通肠之外还能达于下肢关节而能用来治疗风湿关节痛。其味道特别臭秽，因此长于排浊气。记得我曾经试过用约3克猪甲冲了足足1000毫升水来喝，味道仍辛臭无比，喝了几口就觉得胃中上下翻腾，打嗝矢气不止，可知它力量强大。这六味药物搭配，润肠、祛湿、排浊、通络兼俱，有升有降，有寒有温，照顾周到，搭配平衡。因此，用来治疗各种便秘，尤其是顽固性便秘，效果都不错。
左关郁滑，右寸上越，提示肝经郁火，肝气犯胃，胃气上逆，故患者出现口苦，晨起刷牙容易恶心，这种脉象正合小柴胡汤病机，故方中予小柴胡原方，而改人参为红参者，因为红参性温善入心经而扶心阳。
右关濡提示脾虚，土弱不能制水，加之心阳不能下达，下焦寒湿泛滥可知。患者夜晚小腿抽筋，也正是寒湿侵犯肝脾两经所致。故方中以淫羊霍加小伸筋草专治腿抽筋，以泽泻利水以扶阳，肉桂温丹田之气，引火下行。
二诊
患者3天后复诊，诉胃冷基本消失，但大腿以下仍觉怕冷，大便变得通畅，一日一行，已经无腿抽筋症状，诉服药后有少许咳嗽，咽部稍觉干热不适。
处方
火麻仁20克 猪甲10克 艾叶5克 苦参5克
鸡矢藤30克 红藤20克 柴胡10克 黄芩15克
法半夏20克 生姜20克 红参片20克 大枣5枚
炙甘草8克 泽泻30克 苏梗30克 肉桂5克(后下)，香附l5克 7剂
分析
患者复诊胃冷明显好转，说明治疗思路正确。因腿抽筋已控制，故去淫羊霍及小伸筋草。咽喉稍觉得干热，是阳气循环运转的表现，同时也提示阳气下行力量还不够，因此加苏梗行气宽中降气，用大量至30克者，使其量重更能下行。取苏梗降气而不用代赭石、枇杷叶等，是因其中空，降中有通达之力，既合胃“以降为顺”，更合六腑“以通为用，实而不能满”的特点。且与香附合用，能疏理肝胃，更能宣透气机，与患者“心阳不宣”的病机相宜。
8月2日电话随访，患者诉病情基本痊愈，腿轻微冷，偶有抽筋。
评注
见胃凉肢冷而不用干姜、附子，却能收到好的疗效，这说明了辨证用药的重要性。本案的关键点在于患者舌尖红有芒刺、口苦这些“火”象，同时又有小肠不通的证据。说明患者怕冷不是因为阳气温热不够，而是阳气郁闭不能宣发导致的。本病案如果一见胃凉肢冷即用干姜、附子等大温大热之药，势必会导致咽干疼痛等上焦火热的症状。因为患者小肠腑气不通，单用阳热之药，虽然能补充温热之气，有可能使得怕冷之症暂时缓解，但如果小肠不通的病根不除，其温热的药力必不能下达，因此效果不好，容易反复，甚至温补之力不能下行而浮于上焦化热而为患。所以，我们平时所讲的阳气，完整地来说，应该包括温热之气和宣发之性。我们临床补阳气，如果只知道补温热之气，不知道顺其宣发之性的话，则补而不通，补益的力量反而会化生热邪，助长病情。
同时，这个病案也是对那些爱吃水果，爱吃冰冻食品，爱穿短裙的人们一个警告。为什么这么说呢？因为，这些习惯会导致下焦肠道受寒，使得肠道经络郁闭。而肠道是五脏六腑排出浊气的重要通道。肠道经络郁闭以后，浊气停留，阳气不通，就会化生痰热。肠道痰热郁久郁重以后，就会逆传五脏，日久就会发病。现在很多疾病，如子宫肿物、不孕不育，甚至部分恶性肿瘤，都和这有关系。这时候，患者因为内有郁热，就会更喜欢喝冰冻饮料，喝凉茶，习惯吃水果等，结果导致肠寒进一步加重，热加深，形成恶性循环。治疗的话，单用温热药物则热力不能宣发，也会加重郁热。只有把肠道气机宣通，让阳气流通起来，才能取得好的效果。
温馨提示：
文中所发内容，仅供中医从业者和中医爱好者交流学习所用，亦可作为患者与医生交流之参考。但是，请朋友们切勿不经诊断就照方使用，适合别人的未必适合自己，切记切记。
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《任之堂医案讲习录》
本书是对任之堂主人余浩日常诊治的部分病案的整理。全书分为七讲，主要对腰腿痛、失眠、皮肤痒疹、怕冷、脾胃疾病、眼睛干痛等的诊治进行了详细的剖析和总结。书中的每个病案，都力求把患者的症状、体征和脉象结合起来进行分析。把症状和脉象背后的本质解释清楚后，再解读处方——为什么用这个方，为什么用这味药。这样，展示给大家的就不仅仅是一个医案，更主要的是一种临床思维模式：通过对脉诊的把握和症状的解读，加上对方药的熟悉，理法方药通达后，就犹如在临床中插上了翅膀，能够自由地飞翔。这样经过临床的反复锤炼之后，即使症状再复杂、再稀奇，都能知道如何分析处理，最后才能真正地走上大医之路。
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版权声明
本文部分内容选自《任之堂医案讲习录》(中国中医药出版社出版，董雪峰 张宇编著)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面图片源于摄图网。未经授权，请勿转载!
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