冉雪峰医案一则：患者胸痹多年，为何中途易方？
2019/3/18 11:20:36江泳 李勇华 悦读中医
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小 编 导 读
许多中医前辈的学术精华，再现于篇篇医案之中。虽然我们无法当面聆听他们的教诲，可在重读其诊治验案的过程中，依然能感受到中医名家临证治学的风采。今天，小编与大家分享冉雪峰医案一则，在治疗一胸痹患者过程中，冉老不断思辨，大胆易方，令人感叹~~
武昌宋某，患胸膺痛数年，延予诊治。六脉沉弱，两尺尤甚。予曰：此为虚痛，胸中为阳气所居。经云上焦如雾，然上天之源在于地下，今下焦虚寒，两尺沉弱而迟，在若有若无之间，生阳不振，不能化水为气，是以上焦失其如雾之常，虚滞作痛。
治此病，宜摆脱气病套方，破气之药，固在所禁，顺导之品，亦非所宜。盖导气始服似效，久服愈导愈虚，多服一剂，即多加虚痛。胸膺为阳位，胸痛多属心阳不宣，阴邪上犯。脉弦，气上抢心，胸中痛，仲景用栝楼薤白汤泄其痞满，降其喘逆，以治阴邪有余之证。此证六脉沉弱，无阴邪盛之弦脉，胸膺作痛，却非气上撞心，胸中痛之剧烈，与寻常膺痛迥别。病在上焦，病源在下焦，治法宜求之中焦。盖执中可以运两头，且得谷者为后天之谷气充，斯先天之精气足，而化源有所资生。拟理中汤加附子，一启下焦生气；加吴茱萸，一振东土颓阳。
服10剂后，脉渐敦厚，痛渐止，去吴萸，减附子，又服20余剂痊愈，数月不发。
次年春赴乡扫墓，因外感牵动又作，体质素弱，真气未能内充，扶之不定，而况加以外邪，嗣后再发，再治再愈。治如前法，与时消息。或温下以启化源，或温上以宣化机，或温中以培生生之本，又或引申宣发，合上下而进退之，究之时仍微发，未能除根。
盖年逾八八，肾气就衰，未能直养无害。经进一步筹划，觉理中加附子虽曰对证，而参术呆钝，徒滞中焦；桂附刚烈，反伤阴液。因借镜虚劳而悟到仲景小建中汤刚中之柔，孙处士复脉汤柔中之刚，纯在凌空处斡旋，不以阳求阳，而以阴求阳，直于阴中生出阳来。丸剂常饵，带病延年，克享遐龄，于此盖不无帮助。
读此案分两部分领会
前半部分以理中汤加附子、吴茱萸20余剂治疗病属“虚痛”的胸痹。仲景言胸痹之因乃“太过不及”“阳微阴弦”，即胸阳不振，中下焦阴寒邪盛上乘阳位，痹阻胸阳为胸痹发生的病机。仲景《金匮·胸痹心痛短气病》篇第五条论胸痹之虚实异治：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”即因实——痰饮停滞，气机郁滞者用枳实薤白桂枝汤宣痹通阳，泄满降逆；因虚——中阳虚衰，寒凝气滞者以人参汤补中助阳，振奋阳气。从方剂药味和剂量来看，人参汤实与《伤寒论》理中汤相同，只是彼为炙甘草，此为甘草。究其本案，胸膺痛数年，六脉沉弱，两尺尤甚。冉老深得仲景治胸痹之法，针对本案虚痛之病机，当“塞因塞用”为治。诚如吴瑭在《温病条辨》中提到的：“盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不唯不愈，人参争气且至喘满；若无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳日薄者，若再以薤白、瓜蒌、枳实，滑之、泻之、通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。”故而本案冉老用理中汤治疗。
本案加味，亦颇值得学习。盖本案胸痹日久，可谓三焦阳气皆虚，单用理中汤恐其力不及。冉老言“病在上焦，病源在下焦，治法宜求之中焦，盖执中可以运两头。”故加味附子既补脾阳、启下焦生气，又逐上焦虚寒以散滞；吴茱萸温中、散寒、下气、开郁。如此服20余剂后，患者胸痛“数月不发”。
本案后半部分，冉老真实记录了患者或因外感，或因正虚难培而病情反复。患者虽为“虚痛”胸痹，法当以理中汤为主治之，但始终“时仍微发，未能除根”。后冉老反复推敲，“觉理中加附子虽曰对证，而参术呆钝，徒滞中焦；桂附刚烈，反伤阴液”，并从小建中汤、复脉汤受到启发，于阴中求阳而获良效。可惜本案中冉老并未详细记载“阴中求阳”的具体方药。但本案仍然鲜活地体现了冉老对仲景学术的精通，反映了冉老严谨的治学态度和不断精进的治学精神，实为后学者效法之楷模。
这位中医前辈熟读经典，深明药性，治医立法精当，疗效确切。他，就是享有“南冉北张”之誉的冉雪峰。领略冉老学术风采，学习大家临证经验，小编推荐这本书——
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本文部分内容选自《川派中医药名家系列丛书.冉雪峰》(中国中医药出版社出版，江泳 李勇华主编)，最终解释权归原作者所有。由悦读中医(微信号ydzhongyi)推荐发表，封面及文中图片源于摄图网。未经授权，请勿转载!
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